周鳴鳴，譚湘陵，謝曉玲，朱新宇，錢曉偉

（南通大學(xué)：A.杏林學(xué)院；B.生命科學(xué)學(xué)院遺傳學(xué)教研室，江蘇 南通 226000）

臨床病例討論教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，在學(xué)生掌握了有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和理論的基礎(chǔ)上，教師在教學(xué)過程中選擇典型臨床病例并以恰當(dāng)?shù)男问教峁┙o學(xué)生，把學(xué)生帶入一個(gè)特定情境中，在教師的指引下由學(xué)生自己依靠其知識(shí)結(jié)構(gòu)和背景，在這種臨床病例情境中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能技巧的一種教學(xué)方法［1］。臨床病例討論教學(xué)法最大的特點(diǎn)就是模擬實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)臨床實(shí)踐的能力。臨床病例討論教學(xué)法是當(dāng)今美國(guó)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中非常盛行而有效的一種方法，在中國(guó)尚未廣泛運(yùn)用［2］。

南通大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室從2006年開始，堅(jiān)持緊密結(jié)合臨床病例、緊密結(jié)合提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力的原則，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中積極開展臨床病例討論教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，取得了一定的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床病例討論教學(xué)法應(yīng)把握的原則

1.1 臨床病例討論教學(xué)需具有一定的針對(duì)性

臨床病例的使用必須考慮病例針對(duì)性和實(shí)效性。案例應(yīng)用最先出現(xiàn)在法學(xué)界。1869年，哈佛法學(xué)院院長(zhǎng)蘭革戴爾首倡法律案例分析、討論。1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大首創(chuàng)臨床病例討論教學(xué)法，先后在60多所醫(yī)科學(xué)校中推廣、修正，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)界更加重視臨床病例的使用，尤其在醫(yī)學(xué)教育課堂，引用了臨床病例討論教學(xué)法，對(duì)各種病例，從疾病的產(chǎn)生、發(fā)展到死亡，使用臨床病例進(jìn)行分析和研究。臨床病例討論教學(xué)法增強(qiáng)了教學(xué)的可行性、目的性，注重學(xué)生的創(chuàng)造能力和解決實(shí)際問題能力的發(fā)展；教育和引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)如何處理眾多的疑難問題，使學(xué)生從中獲得知識(shí)。

1.2 臨床病例討論教學(xué)需教師和學(xué)生互動(dòng)

在臨床病例討論教學(xué)中，教師與學(xué)生承擔(dān)更多的教與學(xué)的責(zé)任，有更多的投入和參與。作為教師，圍繞教學(xué)目標(biāo)，選擇臨床病例應(yīng)用于教學(xué)，通過啟發(fā)性教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與教學(xué)的積極性。作為學(xué)生，不能置身事外，要改變被動(dòng)接受的做法，積極參與教學(xué)活動(dòng)，對(duì)臨床病例進(jìn)行認(rèn)真分析、討論，并從中得出結(jié)論。只有教師和學(xué)生的積極參與，才能更好地發(fā)揮臨床病例討論教學(xué)法的作用，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

2 臨床病例討論教學(xué)法的具體內(nèi)容及實(shí)例

2.1 臨床病例討論教學(xué)法具體內(nèi)容

針對(duì)學(xué)生已學(xué)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)理論知識(shí)，選擇典型病例，提供完整的臨床表現(xiàn)：包括病史、體征、各科檢查結(jié)果，結(jié)合完整的家系資料等，通過討論，分析病例與遺傳之間的關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生做出正確的結(jié)論，從遺傳病的病因、臨床表現(xiàn)、傳遞方式、診斷、預(yù)后、治療、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防等方面全面客觀地認(rèn)識(shí)遺傳病，提高學(xué)生對(duì)遺傳病的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)。臨床病例討論教學(xué)法主要通過臨床病例討論的方式來實(shí)現(xiàn)。從而將教學(xué)內(nèi)容中枯燥的遺傳學(xué)理論融合到臨床病案中，按單基因病、多基因病、染色體病、線粒體病等不同遺傳方式的遺傳性疾病，分別給出臨床典型病案的病史、臨床表現(xiàn)及體征。讓學(xué)生自己查閱資料給出初步診斷，提出明確診斷該疾病為遺傳性疾病還需要的診斷依據(jù)，提出所給病案中存在的需要證實(shí)的問題，并給出合理的解釋及解決的方案。有機(jī)的將遺傳學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分發(fā)揮學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。同時(shí)針對(duì)問題，由學(xué)生設(shè)計(jì)遺傳性疾病診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷方法并在實(shí)驗(yàn)課中實(shí)施驗(yàn)證，培養(yǎng)學(xué)生分析問題及解決問題的能力［4］。

2.2 臨床病例討論教學(xué)法具體實(shí)例

應(yīng)用臨床病例討論教學(xué)改變傳統(tǒng)的注入式教學(xué)方法，活躍課堂氣氛，使學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來，獨(dú)立發(fā)揮分析問題及解決問題的能力。例如：某男性，45歲時(shí)出現(xiàn)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，不能控制的肌肉痙攣和書寫樣動(dòng)作，智能障礙。他與一正常女性結(jié)婚后生育2子2女，1兒子和1女兒也出現(xiàn)同樣的癥狀，兒子發(fā)病年齡為30歲，女兒32歲時(shí)發(fā)病。兒子婚后生育l子，兒子在27歲時(shí)發(fā)病，且病情較其父親嚴(yán)重；女兒婚后所生兒子也出現(xiàn)同樣的表現(xiàn)，但發(fā)病年齡與母親一樣。要求學(xué)生討論：這可能是什么疾?。空f明診斷依據(jù)；請(qǐng)對(duì)此家系做一分析，說明其遺傳方式。討論中要求每位學(xué)生將自己學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)及收集到的有關(guān)資料進(jìn)行整理、綜合和分析，最后經(jīng)過推理得出自己的結(jié)論。從此家系中可以看出該病例為Huntington舞蹈癥，這是一常染色體顯性遺傳病，且發(fā)病年齡遲，具有延遲顯性的特點(diǎn)；此病的傳遞具有遺傳早現(xiàn)的現(xiàn)象，即一代比一代發(fā)病年齡提前，且病情加重；另外，此病由父親傳遞，子女發(fā)病年齡提前，病情比父親嚴(yán)重，且男性早發(fā)者的后代仍為早發(fā)，而女性早發(fā)者的后代并無早發(fā)現(xiàn)象，這說明此病的遺傳具有遺傳印記。像這樣的教學(xué)方法就很受學(xué)生歡迎。學(xué)生經(jīng)過自主學(xué)習(xí)，既加深了對(duì)基本理論的理解，掌握了課文的重點(diǎn)要求，又培養(yǎng)了獨(dú)立思考和綜合分析能力。又如針對(duì)醫(yī)院兒科曾出現(xiàn)被父母遺棄的21三體綜合征患兒這一現(xiàn)象.講授為什么35歲以上的高齡孕婦要求做唐氏篩查，介紹產(chǎn)前診斷的應(yīng)用。同時(shí)還可與該病結(jié)合，介紹染色體疾病的發(fā)病原因，臨床診斷方法，各種核型分析方法，以及與實(shí)驗(yàn)相結(jié)合讓學(xué)生掌握常見的G帶染色體制備，我們發(fā)現(xiàn)如果讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課上抽取自己的外周血來進(jìn)行G帶染色體制備，并加以核型分析，會(huì)大大激發(fā)學(xué)生主動(dòng)積極學(xué)習(xí)這方面理論知識(shí)的興趣，這樣“學(xué)”與“用”就緊密結(jié)合在一起了，使學(xué)生從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，不再認(rèn)為學(xué)習(xí)是一種負(fù)擔(dān)［5］。

3 臨床病例討論教學(xué)法實(shí)施步驟

3.1 臨床病例準(zhǔn)備

構(gòu)建合理的臨床病例，在病案中隱含適宜的問題情境是臨床病例討論教學(xué)法的關(guān)鍵。教師根據(jù)本節(jié)課教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容有針對(duì)性將相關(guān)的學(xué)習(xí)問題設(shè)計(jì)在所給學(xué)生的臨床病例中，問題內(nèi)容應(yīng)將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科融合貫通。在每一章節(jié)授課前，任課教師布置與本章節(jié)知識(shí)有關(guān)的較常見的遺傳病臨床病例預(yù)習(xí)題，要求每位學(xué)生根據(jù)預(yù)習(xí)題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、預(yù)習(xí)課文或參閱相關(guān)文獻(xiàn)，全面系統(tǒng)掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生分成2－3人一組對(duì)問題初步分析。圍繞病案中隱含的問題閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、參考書，發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的臨床信息及時(shí)復(fù)制，將所獲得的資料、結(jié)論、成果與小組其他成員共享，結(jié)合問題再次按原小組討論，對(duì)資料進(jìn)行修正，教師因勢(shì)利導(dǎo)分階段提供相應(yīng)指導(dǎo)。

3.2 臨床病例討論

根據(jù)收集的資料，分組采用PPT多媒體的形式報(bào)告課前準(zhǔn)備的結(jié)果，每組報(bào)告完畢，學(xué)生可以自由發(fā)言，討論并提出疑問，在此過程中不同組的學(xué)生均可進(jìn)行提問、討論，分別總結(jié)，相互補(bǔ)充，可以相互辯論，教師及時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)提出問題，形成師生有效互動(dòng)。

3.3 臨床病例討論總結(jié)

由于問題設(shè)置均為較常見的遺傳病臨床病例，學(xué)生都非常感興趣，幾乎所有學(xué)生都作了認(rèn)真的準(zhǔn)備，在課堂上積極發(fā)言和參與討論。問題探討就是以分析臨床案例、信息資料等形式來引導(dǎo)學(xué)生分析問題、解決問題，進(jìn)而在問題驅(qū)動(dòng)下學(xué)習(xí)，在探討中發(fā)展理性思維和增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解。最后由教師或?qū)W生綜合不同組的討論結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，進(jìn)一步加深對(duì)章節(jié)內(nèi)容的理解和掌握。

4 臨床病例討論教學(xué)法的成效

4.1 激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性

豐富的臨床病例討論加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，使所學(xué)的知識(shí)記憶得更加牢固。通過臨床病例討論活動(dòng)把理論教學(xué)與臨床應(yīng)用、遺傳病預(yù)防、健康教育結(jié)合起來，使學(xué)生覺得醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)不再是一門深?yuàn)W難懂的基礎(chǔ)理論課程，學(xué)習(xí)結(jié)束后不僅記得基因、DNA、染色體等抽象概念，也掌握了一些常見遺傳病的診治方法和預(yù)防措施，將醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)真正應(yīng)用于生活實(shí)踐之中。一些學(xué)生可以進(jìn)行一些初步的遺傳病咨詢，使學(xué)生深受鼓舞，極大地促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

4.2 鍛煉學(xué)生的職業(yè)能力

在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)與實(shí)際遺傳病診治以及醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)相關(guān)課題研究相結(jié)合，在學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，初步掌握細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，再通過解決臨床病例實(shí)踐過程，掌握了常見遺傳病的診斷和防治技能。通過這一過程，可以提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)合作精神和主動(dòng)探究的職業(yè)能力，為畢業(yè)后盡快適應(yīng)社會(huì)、勝任臨床工作打下了基礎(chǔ)。

4.3 提高教學(xué)質(zhì)量，鞏固已學(xué)的遺傳學(xué)知識(shí)

通過臨床病例討論分析，教師在課程開始時(shí)導(dǎo)入問題，學(xué)生進(jìn)行充分的討論。在教師最后總結(jié)時(shí)，由于同學(xué)們是帶著問題聽課，能抓住課文重點(diǎn)、弄懂難點(diǎn)，鞏固了本節(jié)課所學(xué)到的理論知識(shí)，知識(shí)吸收較好，提高了課堂教學(xué)質(zhì)量。病例分析涉及內(nèi)容多，運(yùn)用醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本概念較為完整，學(xué)生需要根據(jù)自己的所學(xué)選擇防治對(duì)策。而且臨床病例與理論知識(shí)相比，直觀生動(dòng)，具有吸引力，易于給學(xué)生留下深刻印象。學(xué)生在病例分析過程中可以系統(tǒng)地復(fù)習(xí)所學(xué)過的知識(shí)，同時(shí)翻閱大量相關(guān)資料，通過整理、選擇、綜合與判斷，所學(xué)的知識(shí)得到進(jìn)一步的鞏固和加強(qiáng)，也是一個(gè)較好的鞏固以前所學(xué)知識(shí)的階段復(fù)習(xí)方法。

4.4 促進(jìn)教學(xué)、豐富了課堂教學(xué)內(nèi)容

應(yīng)用臨床病例討論教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，要求教師必須認(rèn)真準(zhǔn)備，刻苦鉆研，掌握病例所涉及的多方面知識(shí)。通過該教學(xué)法，可以拓寬教師的知識(shí)面，提高教師的綜合授課能力。此外，通過與學(xué)生的互動(dòng)，可以及時(shí)了解學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度，以便教師隨時(shí)調(diào)整授課內(nèi)容。

社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)使書本知識(shí)得到了擴(kuò)展和延伸，從而極大地豐富了課堂教學(xué)內(nèi)容。教師利用在遺傳病調(diào)查中收集的圖片制成幻燈片，直接用于教學(xué)，使學(xué)生對(duì)發(fā)生在身邊和家鄉(xiāng)的病例產(chǎn)生了濃厚的學(xué)習(xí)興趣；在遺傳病咨詢中遇到的一些難題，由教師收集、整理后，作為課堂教學(xué)的題目，引導(dǎo)學(xué)生通過討論、網(wǎng)上檢索、請(qǐng)教專家等途徑進(jìn)行探索，鍛煉了學(xué)生解決問題的能力。

“百聞不如一見，目睹不如實(shí)踐。”醫(yī)學(xué)教育如果離開實(shí)踐，知識(shí)和能力都將成為無本之木、無源之水。利用豐富的臨床病例及第一手患者資料，結(jié)合本研究室的科研課題涉獵的分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及遺傳流行病學(xué)等技術(shù)方法，兩者相輔相承，達(dá)到以臨床病例討論促教學(xué)的目的［6］。在教師指導(dǎo)下使學(xué)生將掌握的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)，與實(shí)際臨床遺傳病病例和診治過程相結(jié)合，在獲取專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，了解并掌握研究知識(shí)的方法和思路。再通過解決實(shí)際問題的實(shí)踐過程，掌握相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，加深對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用。提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)合作精神和主動(dòng)探究、創(chuàng)造性解決問題的能力。與此同時(shí)?；A(chǔ)課教師通過與臨床病例討論教學(xué)也可以加深對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的理解。所以，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)改革中，如何在有限的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)內(nèi)提高教學(xué)質(zhì)量。緊密聯(lián)系臨床病例等許多問題還值得大家共同探討。

［1］張艷青，孫沛毅.案例教學(xué)——醫(yī)學(xué)教育后PBL時(shí)代的新選擇［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（6）：1111－1112.

［2］邵光華.美國(guó)師范教育中的案例教學(xué)法及其啟示［J］.課程·教材·教法，2001，（8）：78.

［3］張咸寧，俞 萍，祁 鳴，等.醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程建設(shè)淺析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（1）：18－19.

［4］景曉紅，茍興春.傳統(tǒng)教學(xué)和PBL模式在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（3）：334－336.

［5］劉 雯，李錦燕.面向I臨床的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)課建設(shè)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究，2004，4：124－26.

［6］楊康鵑，金英子，張子波，等.臨床實(shí)踐滲透于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與培養(yǎng)大學(xué)生探索和創(chuàng)新能力［J］.遺傳，2008，30（5）：655－658.