鐘 誠，張學(xué)淵，姜振東，魏運軍，袁 偉

（第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400038）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系和模式的不斷更新，長學(xué)制在我國不少有條件的高校逐步設(shè)立，并提出了更高的要求，如按照八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行稿）的意見［1］，指出八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的是具備較扎實的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才，并特別強調(diào)其應(yīng)當(dāng)不僅有能力從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，更應(yīng)該能夠在科學(xué)技術(shù)日新月異的進(jìn)步中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新。這對開展長學(xué)制醫(yī)學(xué)臨床教育帶來了新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

我校設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制、八年制等長學(xué)制教育已有多年歷史，近年來，對長學(xué)制學(xué)員的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床學(xué)習(xí)階段（含見習(xí)與實習(xí)）教學(xué)策略進(jìn)行了不斷總結(jié)、探索和思考，初步總結(jié)了4S模式，并取得了較好的效果。

目前在國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的PBL（Problembased Learning）教學(xué)模式具有普適性，對于各專業(yè)、層次學(xué)生的公共和專業(yè)課程學(xué)習(xí)具有指導(dǎo)意義，在前期的臨床教學(xué)中也盡量以此為教學(xué)設(shè)計主線。但是，在對長學(xué)制學(xué)生的臨床教學(xué)實踐中，注意到在教學(xué)主體及教學(xué)過程中有其專業(yè)特點，因此，不能完全按照既定的框架實施。這種特點主要體現(xiàn)在以下兩個方面：①醫(yī)學(xué)臨床課程與其他專業(yè)課程的差別。醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實踐課時有限，尤其是七、八年制教材大綱所提出的要求與理論課相比，與其他專業(yè)、學(xué)科課程的教學(xué)內(nèi)容相比，其面對的授課內(nèi)容、方式和對象都有顯著差異，必須注意到這樣的差別給教學(xué)方式帶來的影響；②七、八年制學(xué)員與其他層次學(xué)員的差別。他們在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段后，其學(xué)習(xí)、研究方向已基本確定，因此，耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)對其而言，僅僅是一門完成學(xué)業(yè)任務(wù)的支線課程；此外，學(xué)生個人在學(xué)習(xí)水平、心理狀態(tài)、未來學(xué)習(xí)靶標(biāo)、職業(yè)需求導(dǎo)向等方面均與其他層次學(xué)生有很顯著差異。

因此，除成立教學(xué)能力強、教學(xué)經(jīng)驗豐富、善于教書育人、循循善誘的教師團(tuán)隊，設(shè)立副教授以上的教學(xué)組長、高年資主治醫(yī)師為帶教教師，帶教教師與學(xué)生比例通常為1∶2－1∶3，以保證高水平的教師隊伍外，同時更要在硬件、軟件配備上均予以重點傾斜。

在教學(xué)方法上，以征求學(xué)員、教員關(guān)于教與學(xué)的需求和訴求為前提，并經(jīng)過教研室集體討論和分析后，提出了以4S教學(xué)方法為主線的臨床教學(xué)策略探索。4S教學(xué)方法即寬口徑－Spread、專三基－Special、分差異－Separated、重素質(zhì)－Systemic。

1 寬口徑－Spread

除了專業(yè)知識，還盡量與人文社會科學(xué)、心理學(xué)知識掛鉤，盡可能讓學(xué)員接觸一定的學(xué)科發(fā)展最前沿。

首先，加強研究生的思想道德建設(shè)和紀(jì)律教育。對研究生的培養(yǎng)應(yīng)該是做學(xué)問、做人并重［2］。教師以身作則、用社會責(zé)任感和人生使命感來引導(dǎo)學(xué)生加強對其人生觀、價值觀、世界觀的正確理解，要求他們必須具有實事求是的科學(xué)態(tài)度、一絲不茍的臨床作風(fēng)。軍醫(yī)院校的研究生首先是一名軍人，其次才是醫(yī)學(xué)生，在臨床學(xué)習(xí)階段，屬于軍校分散管理階段，這一點，與學(xué)員隊、醫(yī)院教管部門通力合作，堅持要求學(xué)員遵章守紀(jì)，這也是為其將來工作、研究各方面奠定良好的軍政素質(zhì)。

其次，始終注重開展人文素質(zhì)教育，除了學(xué)好專業(yè)知識，同樣，在臨床教學(xué)中也以充分發(fā)揮軍醫(yī)大學(xué)濃厚的優(yōu)秀校園文化為載體［3］。通過學(xué)生論壇、名師講座等方式，始終注意培育當(dāng)代革命軍人核心價值觀，把通識教育引入教學(xué)課堂，力求培養(yǎng)全方位人才。

同時，健康的心理素質(zhì)是研究生自身發(fā)展、團(tuán)隊協(xié)作、事業(yè)拓展的重要基礎(chǔ)之一。除了在臨床教學(xué)過程中，注重觀察學(xué)生的心理特質(zhì)、結(jié)合其自身性格特點，盡量做到因人而異，保護(hù)其合理心理訴求；同時，在眩暈、突發(fā)性耳聾、頭頸部創(chuàng)傷等疾病的臨床診治學(xué)習(xí)過程中，也結(jié)合穿插了疾病心理特點及對策這一部分，引導(dǎo)學(xué)生不僅看病、更要看人，力求讓學(xué)員能試圖從患者面對疾病的心理應(yīng)激狀態(tài)來思考，從而對疾病的診治采取更加人性化的思維和考量，把生理－心理－社會醫(yī)學(xué)模式貫穿到耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床學(xué)習(xí)的每一環(huán)節(jié)。

通過邀請業(yè)內(nèi)頂尖專家、組織學(xué)生參加在渝舉行的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)專業(yè)會議、組織學(xué)術(shù)講座、安排熱點文獻(xiàn)追蹤等方式，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)掌握基礎(chǔ)理論和大綱規(guī)定課程以外，培養(yǎng)他們學(xué)習(xí)和探求學(xué)科最前沿發(fā)展動態(tài)的興趣和方法，為其將來的臨床、研究等打下一定基礎(chǔ)。

2 專三基－Special

除了?？苹炯寄堋⒒A(chǔ)知識外，按照要求［1］，應(yīng)通過臨床專業(yè)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生具有較深的基礎(chǔ)理論，較廣的專業(yè)知識和較強的臨床工作能力，即全面系統(tǒng)地搜集病史資料，準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練的體格檢查，對疾病做出正確診斷和處理以及對危、急、重癥的應(yīng)急能力。通過門診與病房的耳鼻咽喉頭頸外科綜合診療系統(tǒng)、一體化內(nèi)鏡中心以及聯(lián)網(wǎng)的PACS影像傳輸系統(tǒng)等技術(shù)平臺，力求為學(xué)員提供全新的知識學(xué)習(xí)支撐和技能培訓(xùn)指導(dǎo)。以耳科學(xué)疾病為例，首先讓學(xué)員掌握包括聽力學(xué)與聽覺相關(guān)疾病基礎(chǔ)理論，通過多媒體教學(xué)方法，讓他們初步熟悉耳部正常解剖與影像學(xué)讀片，然后讓他們分組練習(xí)掌握耳部檢查的基本技能，在此基礎(chǔ)上，選擇難易適度的中耳炎住院患者，讓其進(jìn)行系統(tǒng)的詢問病史、查體、病例討論會，由教師組織引導(dǎo)，學(xué)生分組進(jìn)行，最后教師點評總結(jié)。這是PBL教學(xué)法的主導(dǎo)思想，然而我們也注意到了有作者提出的PBL教學(xué)方法在長學(xué)制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)階段中面臨的一些現(xiàn)實情況［4］，因此，在現(xiàn)有教材、課件、教學(xué)條件、醫(yī)療實踐環(huán)境等前提下，盡量做到合理規(guī)劃、盡力謀劃、協(xié)調(diào)計劃、適時變化。如對依從性較好的病患，可以重點反復(fù)詢問病史和查體，如對配合較差的但又屬實習(xí)見習(xí)少見的病種，則由指定學(xué)生問查，教師提供相關(guān)資料，同時，在可能的情況下，盡量安排學(xué)生進(jìn)入?？剖中g(shù)室，跟臺當(dāng)助手，體會耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)，也訓(xùn)練了其手術(shù)無菌操作、術(shù)中配合、圍手術(shù)期病理生理基礎(chǔ)等學(xué)習(xí)，取得了肯定效果。

3 分差異－Separated

盡可能了解每個學(xué)員的專業(yè)選擇和個人興趣愛好，盡量在對其將來學(xué)業(yè)或職業(yè)生涯有關(guān)聯(lián)的領(lǐng)域予以引導(dǎo)。在進(jìn)入耳鼻咽喉頭頸外科臨床學(xué)習(xí)階段的長學(xué)制學(xué)員，基本已經(jīng)確定其專業(yè)選擇及導(dǎo)師，因此，充分注意到這一點與五年制等專業(yè)層次不同的學(xué)生的特點，在臨床教學(xué)過程中，盡量把教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容既講通講透，又注意講精講寬。

所謂講精講透，舉例說明，有選擇外科學(xué)范疇的學(xué)生，在分組教學(xué)過程中，特別注意充分利用ES＆MS的教學(xué)功能，即endoscopy and microscopy（內(nèi)窺鏡與顯微鏡）。對于耳鼻咽喉頭頸外科而言，其所在部位均為腔隙、通道，常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)難以管窺，因此，在臨床教學(xué)實踐中大幅提升內(nèi)鏡與顯微鏡輔助教學(xué)比例，務(wù)求讓學(xué)生親眼目睹、親手體驗，讓學(xué)生看得清楚、用的明白，讓他們都有機(jī)會學(xué)習(xí)到正?；虻湫筒±溺R下解剖、病變圖像，并初步學(xué)會如何操作內(nèi)鏡和顯微鏡，一方面極大提高了學(xué)生對本學(xué)科的興趣，另一方面也對他們從事今后的外科工作奠定了感性認(rèn)識基礎(chǔ)，如有學(xué)生反映，他們在進(jìn)入普外科、婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)后，由于有了耳鼻咽喉科內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，有了很好的前期經(jīng)驗，獲得了較高的自我及他人認(rèn)可，也增強了學(xué)習(xí)動力。

而對于選擇內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生，則重點提供其木與林的思維模式訓(xùn)練，即局部疾病與全身疾病的關(guān)聯(lián)。如耳鼻咽喉科常見急診鼻出血，我們會設(shè)定情景，引導(dǎo)學(xué)生如何分析鼻出血的原因，除了鼻腔、鼻竇、鼻咽部的病變外，還要學(xué)生特別注意如何警惕、檢查、排除心血管系統(tǒng)病癥、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高難度，要求學(xué)生對鼻出血伴休克等疑難病例進(jìn)行探討和分析，通過對其診治的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，既全面掌握了鼻出血的診療流程，又復(fù)習(xí)了內(nèi)科學(xué)中相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容，達(dá)到了綱舉目張的效果。

4 重素質(zhì)－Systemic

根據(jù)意見［1］的要求，要通過對學(xué)生能力的培養(yǎng)及智力的開發(fā)，為培養(yǎng)學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅實基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換對醫(yī)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)提出了新要求［5］，我們采取了靈活機(jī)動的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要以獲得知識、掌握方法、培養(yǎng)能力、啟發(fā)思維為目的，不求學(xué)生以得高分為目標(biāo)，而是著力培養(yǎng)學(xué)生的興趣及初步臨床分析能力與臨床研究意識，同時非常重視其專業(yè)外語和通過互聯(lián)網(wǎng)獲得知識與最新進(jìn)展的能力。

在臨床教學(xué)過程中，試行了PBL－EBM－GCP的教學(xué)模 式，即 problem based lecture－evidence based medicine－group cooperation program，既尊重學(xué)生的個性化發(fā)展，又注意到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實踐與研究必須講求團(tuán)隊合作與協(xié)同，因此在部分章節(jié)采用了上述臨床教學(xué)方法。

如突發(fā)性耳聾這一部分，將20名學(xué)生分為四組，假定其為四個臨床研究中心，并指定一人作為PI，提前一周提出命題”突發(fā)性耳聾的激素治療進(jìn)展”，要求四個組至少查找2－3篇關(guān)于該項命題的RCT（randomized controlled trials，隨機(jī)對照研究）英文文獻(xiàn)，在1周的準(zhǔn)備期間內(nèi)，教師及時將本科室臨床診療經(jīng)驗與學(xué)生共享，并由學(xué)生先分析該臨床治療方案的優(yōu)勢與不足；在文獻(xiàn)檢索時，教師及時補充一堂專題講座“基于web的多數(shù)據(jù)庫檢索策略”，以幫助學(xué)生獲得最有價值和有意義的最新文獻(xiàn)，每組內(nèi)通過分工合作、組內(nèi)討論，提出其治療方案及依據(jù)，各組可進(jìn)行討論，然后由PI作匯總陳述，最后由教師總結(jié)點評，結(jié)合現(xiàn)有科室病例數(shù)據(jù)庫的病歷資料，將患者治療前后的聽力學(xué)改變、突發(fā)性耳聾的治療現(xiàn)狀等進(jìn)行了分析和介紹。

這樣學(xué)生都可以模擬一個文獻(xiàn)檢索追蹤、多中心臨床試驗、專題會議發(fā)言等臨床研究、展示的全過程的經(jīng)歷，對其具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性與成就感，并有良好的啟發(fā)和促進(jìn)。既對其系統(tǒng)的學(xué)習(xí)相關(guān)知識具有強烈的凝聚力，也對如何從臨床診治到臨床研究的契合與轉(zhuǎn)化起到了一定的指引作用。

對4S教學(xué)法的試點實踐，通過課中座談、考終問卷、教管部門評教以及師生直接交流等方式獲得的反饋信息，學(xué)生普遍對這種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方式感到非常認(rèn)可，并由以往認(rèn)為本學(xué)科臨床學(xué)習(xí)可有可無的觀點發(fā)生較大改觀，不少學(xué)生都提出課時太少、要求增加本學(xué)科臨床學(xué)習(xí)實踐的建議。

由于試行時間較短、人數(shù)尚較少，我們將進(jìn)一步完善方案、擴(kuò)大教學(xué)范圍，力爭在符合教育公平的基礎(chǔ)上提出較合理的科學(xué)的教學(xué)設(shè)計，并在不斷變化的臨床教學(xué)過程中做到科學(xué)可持續(xù)發(fā)展，以更好培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

［1］第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會.八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行稿）［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010（9）：286－287.

［2］傅金英.如何提高醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010（18）：806－808.

［3］葉 霞，孫光遠(yuǎn).談對軍醫(yī)大學(xué)研究生開展人文素質(zhì)教育的一點認(rèn)識［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011（10）：400－401.

［4］周熙惠，劉小紅，史瑞明.在八年制醫(yī)學(xué)教育中推行PBL教學(xué)法的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010（18）：1075－1076，1087.

［5］臧偉進(jìn)，王 淵.八年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建與教育改革的探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（1）：26，29.