吳憲宏，劉亞光，趙文度，王成斌

（首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科教研室，北京 100029）

臨床實習(xí)是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。在麻醉實習(xí)帶教中無疑隱藏著極大的風(fēng)險，在現(xiàn)實的醫(yī)療大環(huán)境下，作為一名麻醉學(xué)實習(xí)生的帶教教師，如何做好放手訓(xùn)練與安全帶教？如何做到既要讓學(xué)生取得實際操作的經(jīng)驗又要確保醫(yī)療安全？如何處理好放手與保護(hù)之間的關(guān)系是我們最關(guān)心的問題。

1 麻醉實習(xí)帶教中隱藏著較大的風(fēng)險

1.1 麻醉工作的特殊性

在臨床麻醉工作中，風(fēng)險無處不在。首先取決于麻醉醫(yī)師的最基本職責(zé)，那就是保障圍手術(shù)期患者的生命安全。對患者呼吸和循環(huán)功能的守護(hù)是麻醉醫(yī)師的兩條基本底線，一旦出現(xiàn)失誤，患者付出的將是生命的代價。而在越來越依賴高科技設(shè)備的今天，高端設(shè)備雖然為我們帶來了極大的便利，但同時也隱藏著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。例如，對儀器設(shè)備性能的不了解或誤操作都會帶來致命的風(fēng)險，特別是對于剛剛接觸到臨床麻醉的學(xué)生們更是如此。

此外，麻醉操作本身也存在著較高的風(fēng)險性。麻醉醫(yī)生的操作不僅僅是有創(chuàng)傷的操作，而且是風(fēng)險最大的操作；如，區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、氣管插管麻醉、中心靜脈穿刺置管技術(shù)等。因為麻醉醫(yī)生的操作點正是神經(jīng)／血管匯聚之處，稍有偏差，輕則造成嚴(yán)重?fù)p傷，重則致命。而對于麻醉實習(xí)學(xué)生來說，這都是他們職業(yè)生涯中必須接受的訓(xùn)練和磨礪，這就為帶教教師提出了嚴(yán)峻的考驗。

1.2 學(xué)生個體的因素

首先是知識儲備上的欠缺和短板。有些學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握不牢，特別是對麻醉穿刺部位的局部解剖不清楚，意識上不夠明晰；而且書本上的知識畢竟跟臨床有差異，加上普遍存在的變異因素，致使每一次麻醉操作都存在不確定性。而由于對醫(yī)療儀器設(shè)備的性能不了解或者使用知識的欠缺，導(dǎo)致觀測指標(biāo)遺漏或誤操作也會對麻醉安全帶來挑戰(zhàn)。

其次，實習(xí)學(xué)生心理上的不成熟和不穩(wěn)定：表現(xiàn)為過分的熱情或過分的冷漠。對于前一種學(xué)生，他們往往對所有事情充滿好奇，處處沖在前面，但也表現(xiàn)膽大妄為，甚至不聽勸阻，往往容易釀成事故。而過分冷漠的學(xué)生往往學(xué)習(xí)積極性不高，對注意事項漠不關(guān)心，熟視無睹，也容易造成誤操作。

另外，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的欠缺也會帶來風(fēng)險。醫(yī)學(xué)畢竟是與人接觸的學(xué)科，在待人接物的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)言辭不當(dāng)或者行為失范，都會對當(dāng)事人造成傷害。

1.3 社會因素的影響

首先是隨著經(jīng)濟(jì)社會的全面發(fā)展，廣大人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，自主意識逐步增強(qiáng)。在實習(xí)帶教過程中，學(xué)生的操作必須要得到患者的同意和理解；否則就會帶來醫(yī)療安全隱患。

另外，當(dāng)前醫(yī)療糾紛司空見慣，在帶教過程中，從服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療過程、治療結(jié)果、意外發(fā)生等等環(huán)節(jié)都隱藏著醫(yī)療糾紛的影子，這也是帶教教師必須提防的最大風(fēng)險。

2 麻醉實習(xí)帶教中做好風(fēng)險的控制

2.1 病例選擇

根據(jù)幾個方面因素來選擇適合讓學(xué)生動手進(jìn)行操作的患者：①患者的精神狀態(tài)。選擇心態(tài)樂觀、能夠積極主動配合的患者，首先要做好患者的工作，打消他們的顧慮，取得他們的理解和支持，這是帶學(xué)生操作的先決條件。②患者的病情狀況，本著先簡單后復(fù)雜的原則。主要挑選一般狀況好、手術(shù)麻醉風(fēng)險相對較低的病例。③根據(jù)操作的內(nèi)容，本著先易后難的原則。先進(jìn)行局部麻醉后進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉；氣管插管先學(xué)習(xí)容易病例后學(xué)習(xí)復(fù)雜病例；先學(xué)習(xí)動脈穿刺后學(xué)習(xí)深靜脈穿刺。④先學(xué)習(xí)風(fēng)險小的操作后學(xué)習(xí)風(fēng)險大的操作。因為不同麻醉操作與在不同部位進(jìn)行操作發(fā)生風(fēng)險的危險程度相差很大。例如：實習(xí)硬膜外穿刺只能選擇低位硬膜外間隙而慎用中高段硬膜外間隙；實習(xí)深靜脈穿刺首選股靜脈，然后是頸內(nèi)靜脈，最后才可以實習(xí)鎖骨下靜脈穿刺。⑤幾種患者是選擇禁忌。需要進(jìn)行急救的患者、病情危重的患者、極其不合作的患者以及其他危及醫(yī)療安全的患者。

2.2 操作前準(zhǔn)備

首先應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識的預(yù)習(xí)和設(shè)備物品準(zhǔn)備并進(jìn)行相應(yīng)的考核，主要包括以下幾方面的內(nèi)容：①解剖知識。在做椎管內(nèi)麻醉前要讓學(xué)生掌握椎管的解剖知識，在做全身麻醉氣管插管前要掌握患者喉頭位置的局部解剖結(jié)構(gòu)；在做深靜脈穿刺前應(yīng)該讓學(xué)生知曉穿刺局部的靜脈走行、比鄰神經(jīng)血管走行以及不同情況下的解剖變異情況等。②預(yù)習(xí)各種操作的原理和技術(shù)要點、注意事項、風(fēng)險的發(fā)生與防范等相關(guān)知識。③相關(guān)設(shè)備和物品的準(zhǔn)備。除了常規(guī)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和常用物品外，要特別強(qiáng)調(diào)搶救物品的準(zhǔn)備，即使是短小手術(shù)麻醉，仍要求做好緊急搶救的設(shè)備條件。如氣管插管用品及困難氣道處理設(shè)備、麻醉機(jī)和除顫儀以及相關(guān)搶救藥品。培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)意識和規(guī)范意識，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

2.3 實際操作過程中規(guī)范操作和風(fēng)險點的掌控

要求帶教教師言傳身教、以身作則，照章操作，率先垂范。除了要按照無菌操作規(guī)范、麻醉相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求操作以外，特別要強(qiáng)調(diào)對操作過程中風(fēng)險點的掌控。①硬膜外穿刺。首先要求帶教教師帶學(xué)生做好穿刺點的確定和驗證，其次必須強(qiáng)調(diào)持針手與患者穿刺點皮膚的距離不能超過0.5厘米，防止懸空操作；在進(jìn)針過程中要求緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針方向；在進(jìn)針過程中如果患者出現(xiàn)異常疼痛或感覺必須立即停止操作。帶教教師還應(yīng)嚴(yán)密觀察落空感和椎管內(nèi)負(fù)壓現(xiàn)象；一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止進(jìn)針，防止穿透硬脊膜。②氣管插管：從準(zhǔn)備工作開始就應(yīng)嚴(yán)格要求，喉鏡、氣管導(dǎo)管、套囊、麻醉機(jī)、吸痰設(shè)備、輔助設(shè)備等等都要精心準(zhǔn)備，使用喉鏡操作和氣管導(dǎo)管進(jìn)入都必須動作輕柔，切忌粗暴操作，以免損傷喉部粘膜。特別強(qiáng)調(diào)要盡早做好氣管插管后的驗證工作，不論操作過程多么順利，都要求必須使用聽診器確定氣管導(dǎo)管位置，必要時也可使用纖維支氣管鏡來確定導(dǎo)管位置；這是風(fēng)險控制最關(guān)鍵的一環(huán)。深靜脈穿刺。要求學(xué)生具有一定的麻醉技術(shù)操作基礎(chǔ)，對穿刺局部解剖結(jié)構(gòu)能夠熟練掌握，對相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范有一定的了解。要求帶教教師必須具有相當(dāng)?shù)膶嶋H操作經(jīng)驗，具有防止并發(fā)癥發(fā)生的技術(shù)和經(jīng)驗。在帶教過程中首先要對穿刺點進(jìn)行確切的定位，進(jìn)針方向要嚴(yán)格掌控，特別是對進(jìn)針深度必須嚴(yán)密控制。必要時可以先細(xì)針試穿，再用穿刺針進(jìn)行穿刺的方法。需要強(qiáng)調(diào)的是，導(dǎo)管放置完成后要對導(dǎo)管位置進(jìn)行驗證，主要是通暢度、壓力情況和血液氧合情況進(jìn)行驗證，確保深靜脈導(dǎo)管位置正確。

總之，如何帶教，如何做好帶教中的風(fēng)險控制，我們的經(jīng)驗是先理論預(yù)習(xí)后實際操作，在操作過程中帶教教師一定要做到心中有數(shù)，放手而不撒手，控制進(jìn)程，適時糾正，及時制止，確保安全，才能真正做好風(fēng)險掌控。

2.4 強(qiáng)調(diào)實習(xí)生操作紀(jì)律，堅持綜合訓(xùn)練

在帶教過程中，特別是在每一次進(jìn)行實際操作前，都必須對實習(xí)生講明，關(guān)鍵時刻必須聽從帶教教師指令，必須做到令行禁止，特別是穿刺針達(dá)到關(guān)鍵或危險位置時更是如此，以確保風(fēng)險控制。對麻醉實習(xí)生，每一例麻醉患者都要求認(rèn)真書寫麻醉記錄單；個人要自備筆記本即時記錄點滴經(jīng)驗；準(zhǔn)備錯誤本隨時記錄錯誤和教訓(xùn)；病例討論形成規(guī)范；帶教教師隨時與學(xué)生溝通意見，反饋信息；實習(xí)學(xué)生出科考試應(yīng)設(shè)置臨床關(guān)鍵點，嚴(yán)格把關(guān)。

總之，如果說學(xué)校是一座熔爐，那么畢業(yè)生就是我們的產(chǎn)品，也是最輝煌耀眼、最激動人心的產(chǎn)品；在他們中間一定會出現(xiàn)未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的精英型人才。如何使他們不辜負(fù)難得的實習(xí)時光，在確保醫(yī)療安全的前提下，盡可能增加他們實際操作的機(jī)會，做好風(fēng)險掌控，是教師應(yīng)該做好也是必須做好的事情。

［1］徐康清，古 芳，陳堅偉，等.對麻醉學(xué)本科實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險教育的體會［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（11）：1198－1199.

［2］徐桂平，伍湘伊.對麻醉學(xué)本科生實習(xí)帶教方法的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（5）；614－616.

［3］閔紅星，李昭宇，高玉華.模擬現(xiàn)場教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇實踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（8）：65.

［4］古宏文，黃儉強(qiáng)，張俊娥.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇操作技能培養(yǎng)方法的探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（9）：104.