賀鵬程，張 梅，高 琴，習杰英，吳 迪，朱華超，羅媛媛

（西安交通大學 醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：A.血液內(nèi)科；B.教學科，陜西 西安 710061）

醫(yī)學是一門實踐性、社會性、應用性及責任性都非常強的學科，臨床實習是將醫(yī)學生由大學課堂引入病房、社會的一個過渡階段，因此加強醫(yī)學實習生的實習教學工作，促進醫(yī)學生各種優(yōu)良習慣的養(yǎng)成，尤其是臨床技能的培養(yǎng)對于提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)應用型人才起著重要作用。

1 血液內(nèi)科的專業(yè)特點

在內(nèi)科學中血液病學相對專業(yè)性強，比較復雜難學［1］；血液病發(fā)病率低，日常生活中接觸少，實習生對于血液病的感性認識欠缺；白血病、淋巴瘤的化療方案對于實習生來講較復雜，且這些疾病的治療周期長；實習生的實習時間較短，尚未進入狀態(tài)便出科，更不用說對某種疾病特點的觀察。因此實習生普遍反映實習效果不理想。

2 血液內(nèi)科臨床技能的內(nèi)涵

血液科的臨床技能主要包括四個方面的內(nèi)容：一是扎實的醫(yī)學基礎理論知識，如血液病的病因、病理、發(fā)病機制，常見臨床表現(xiàn)，診斷要點，實驗室的常見檢查，血象、骨髓象的特征，血液病學常用的專業(yè)術語、外語詞匯等。二是臨床實踐技能，也就是要強調(diào)對臨床技能的應用，如病歷文件的書寫，問診、體格檢查，骨髓穿刺、骨髓活檢、腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射等各類臨床操作技能的應用。三是臨床思維能力，它是臨床實踐工作能力的深層次表現(xiàn)，主要是經(jīng)過對患者的細心觀察，總結(jié)病史及輔助資料。以敏捷的思維，較強的邏輯性推理，周密的部署診病計劃并及時實施來完成［2］。四是人性化的關愛和良好的語言表達能力。因為臨床醫(yī)師所面對的都是有生命的個體，所以要求每個從事臨床工作的醫(yī)師，必須時刻都具有一顆仁愛的心，并將這種仁愛，通過臨床活動而付諸于實際的行動上。同時，要求臨床醫(yī)師還要具備良好的語言表達和協(xié)調(diào)溝通能力，既要讓患者及其家屬有病情知情權，又要采用合適的溝通方式避免患者及其家屬因為接受不了惡性病的現(xiàn)實而采取過激的行為；既要給患者及其家屬以治療疾病、戰(zhàn)勝病魔的信心，又不能夸大治療效果，讓患者及其家屬盲目樂觀，最終贏得病人和家屬的信任、支持和配合。

3 臨床技能培養(yǎng)過程中的幾個影響因素

醫(yī)患關系現(xiàn)狀的影響。教學醫(yī)院除了救死扶傷的天職，還肩負著培養(yǎng)適應社會發(fā)展需求的醫(yī)師的責任，因此，培養(yǎng)合格的具備臨床技能的實習生他們責無旁貸。醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，只有實踐，反復實踐才能將理論知識轉(zhuǎn)化為治病救人的本領。目前，我國醫(yī)患矛盾逐年加劇，醫(yī)療糾紛增多，血液病患者往往病情重，患者與家屬對主治醫(yī)師的要求高，不僅明確地向醫(yī)務人員提出查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診治方案，而且與執(zhí)業(yè)醫(yī)師磋商相關的問題及細節(jié)。而實習學生不僅還不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，而且還不是一個正式的醫(yī)療從業(yè)人員，因此在實習期間最容易被患者拒絕作為實習的教學對象［3］。尤其是有實習生為其進行各種需要簽訂協(xié)議的帶有損傷性的各種操作，比如：胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺和腹腔穿刺等，給實習生臨床技能的培養(yǎng)帶來了一定的限制，導致實習生接觸患者及進行操作的機會相對少。

考研和擇業(yè)的影響。目前，醫(yī)學畢業(yè)生的就業(yè)壓力不斷增加，為了能提高自身的就業(yè)競爭力，絕大多數(shù)畢業(yè)學生都選擇考研，因此他們一進入臨床實習階段，便參加各種輔導班，甚至脫崗離院埋頭復習，對于實習只是疲于應付。無心考研、迫于就業(yè)壓力的實習學生則忙于四處面試。有專家認為，可以延長學制或?qū)⑨t(yī)學生實習工作規(guī)劃于畢業(yè)后進行，即所謂的“畢業(yè)后實習”，從而徹底緩解實習學生實習、考研、就業(yè)的矛盾。部分實習生片面地認為：臨床技能的訓練只能滿足從事一般醫(yī)務人員的日常工作需要，難以為自己將來謀取一個更好的工作平臺提供幫助，從主觀思想上就不重視對臨床技能的訓練和培養(yǎng)。

輔助檢查的依賴和影響。由于多種檢查技術不斷更新?lián)Q代，提高了醫(yī)生對疾病的認識，但同時也增加了臨床醫(yī)生對先進檢查方法的依賴，而輕視臨床思維和臨床技能的作用。在實習生中也普遍存在這種現(xiàn)象，很多學生存在血液病依賴于骨穿和血常規(guī)等檢查的思維定勢，對問診和查體等臨床技能不夠重視，思維簡化。因此在培養(yǎng)實習生臨床技能的過程中必須注意糾正實習生對輔助檢查的依賴性，讓學生知道再先進的檢查手段也代替不了最基本的病史詢問和系統(tǒng)檢查，明白檢查計劃是醫(yī)師思維、技能的體現(xiàn)。鼓勵學生進行系統(tǒng)病史詢問和查體，結(jié)合病史資料、體征，注重分析、歸納和演繹過程，做出初步診斷。然后結(jié)合和對照輔助檢查結(jié)果證實診斷的準確性，而不是讓輔助檢查結(jié)果取代臨床技能和影響醫(yī)師的臨床思維。

4 臨床技能培養(yǎng)的幾點體會

加強臨床帶教意識。對學生臨床技能的培養(yǎng)在很大程度上取決于教師能否恰當選擇并實施有效的教學方法，盡管目前現(xiàn)代化的檢查手段簡化了對疾病診斷治療的步驟，雖然教科書、專業(yè)書籍有傳播知識的作用，但實踐知識的示范和傳授對臨床醫(yī)生思維能力和臨床技能的培養(yǎng)作用仍不可忽視。因此，教師必須轉(zhuǎn)變教學觀念，積極糾正傳統(tǒng)教學思想中片面重視知識傳授而輕視實習生能力培養(yǎng)的傾向，杜絕高學歷、低能力的情況，要把培養(yǎng)實習生臨床技能作為重點來抓。

提高實習生對血液病學的重視程度?，F(xiàn)今生物醫(yī)學領域已進入分子生物學研究時代，而血液學的分子生物學研究是近年來進展最快的學科之一，血液病學的各個方面都取得了不少成果，也涌現(xiàn)出了一批院士，目前血液界共有5位院士，是內(nèi)科學二級學科中院士最多的一個專業(yè)。原上海第二醫(yī)科大學王振義院士應用全反式維甲酸誘導分化治療急性早幼粒細胞白血病，取得了舉世矚目的療效，開創(chuàng)了誘導分化治療惡性腫瘤的先河。異基因造血干細胞移植的積極開展，使得部分惡性血液病得到了徹底根治，是目前能夠徹底根治腫瘤的先進手段之一。因此，血液學仍然有很多值得研究和攻克的領域，有待于廣大醫(yī)學研究者和實習生努力學習、研究和探索。

注重實習生臨床能力的培養(yǎng)。血液病學本身是一門?？菩院軓姷呐R床學科，與分子生物學、遺傳學等學科關系緊密，很多血液病治療過程中放、化療手段的應用，又可影響到機體的整體和局部功能。因此，在血液病的診治過程中，要求醫(yī)生除了具備較全面的專業(yè)技能外，還必須有較系統(tǒng)的醫(yī)學知識和較強的臨床能力。在帶教中，要注重實習生臨床能力的訓練和培養(yǎng)。要求實習生首先仔細觀察帶教教師床旁教學時如何與病人交流、如何詢問病史、如何做體格檢查、如何選擇相關實驗室檢查及如何對疾病作出診斷和處理，從中學會與病人交往的技巧和初步積累臨床診治疾病的經(jīng)驗。其次，要求實習生學會觀察病人病情變化、癥狀與體征的消長、治療的效果。如急性白血病以發(fā)病急、進展快、放化療后病情變化復雜為特點。要求實習生注意病人癥狀如貧血、出血、感染，體征如體溫、肝、脾、淋巴結(jié)情況與血象、骨髓象及其他輔助檢查指標的相關性，并注意治療前后各項指標的變化聯(lián)系，使實習生進一步加強對該疾病的認識。同時，還要注重實習生臨床基本操作技能的訓練，加強血液?？浦攸c掌握的體格檢查的訓練，如淺表淋巴結(jié)的觸診、胸骨壓痛、肝脾的觸診等。骨髓和腰椎穿刺是血液臨床醫(yī)生必須具備的基本操作技術，盡可能給他們創(chuàng)造臨床操作的機會，每次操作后及時進行總結(jié)，出科時進行操作考核，使實習生的動手能力切實得到提高。病歷是記載病人病情變化、診療經(jīng)過的原始憑證，也是體現(xiàn)臨床醫(yī)生醫(yī)療水平的原始記錄，還是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。要求實習生將病歷書寫的過程看作是對該疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療的一種全面回顧與復習的過程。開始練習寫病歷時，要求實習生自己先寫，然后由帶教教師批改，再根據(jù)教師的意見修改后重新抄寫。實踐證明，通過反復練習，實習生的臨床技能逐漸提高。

注重實習生科學思維能力的培養(yǎng)?？鬃釉唬骸皩W而不思則罔”。不僅要培養(yǎng)實習生獲取資料的臨床技能，也要注重科學思維習慣的培養(yǎng)，只有二者結(jié)合起來，才能夠真正提高臨床實習生的臨床工作能力［4］。臨床上，疾病的表現(xiàn)具有多樣性，即使同一種疾病在不同病人身上也表現(xiàn)出較大的差異。例如同是貧血，病因可能是再障、白血病，也可能是溶血性貧血或缺鐵性貧血，還可能是慢性病所致。醫(yī)師必須對復雜的臨床現(xiàn)象進行思路清晰、符合邏輯的思考，對貧血的病因和類型有足夠的認識，再根據(jù)具體情況選擇恰當?shù)臋z查，才能正確診斷及治療。因此，只有培養(yǎng)和訓練實習生養(yǎng)成良好的科學思維習慣，才能夠盡量減少誤診率和避免給患者進行撒網(wǎng)式的檢查，減輕患者的醫(yī)療費用。盡管醫(yī)學生臨床思維能力和培養(yǎng)是較為繁瑣的過程，對于初學者來說有一定的困難，但對于較典型的病例，應鼓勵實習生自行查房，讓實習生結(jié)合病人的實際情況，提出自己的診斷、鑒別診斷、處理原則和治療方法及預后，然后集體討論，各抒己見，讓每個實習生都參與其中，最后教師講評。這樣不僅激發(fā)了實習生的主動性，而且有利于培養(yǎng)實習生獨立思考、獨立處理問題的能力，有利于良好的思維習慣的養(yǎng)成。經(jīng)過反復訓練達到熟能生巧，逐漸形成自己的臨床思維習慣。

良好醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)?！暗聻獒t(yī)之本”，醫(yī)德作為醫(yī)生的職業(yè)操守，長久以來受到醫(yī)學界的重視和社會各界的關注。學醫(yī)不只是學醫(yī)術，更是學醫(yī)德。一名良醫(yī)留下的不只是他的醫(yī)術，更是他的醫(yī)德。作為醫(yī)學知識、技能的傳播者和素質(zhì)教育的貫徹者和執(zhí)行者，善待、關愛每一名實習生是帶教教師的最基本的素質(zhì)要求，培養(yǎng)實習生良好的醫(yī)德醫(yī)風，帶教教師自己必須具有更高的素質(zhì)修養(yǎng)，特別是在臨床的帶教中，帶教教師要特別注意采用人文教學模式，以自己優(yōu)異的綜合素質(zhì)來影響和帶動學生。在臨床上對每個病人都要做到認真負責、關心體貼、和藹熱情，醫(yī)療面前人人平等，對病人一視同仁，做到病人面前無等級，對尊者不卑，對貧賤者不傲等。血液科病人中很大一部分為腫瘤病人，這些病人的特點就是心理負擔重、精神緊張、情感脆弱。在帶教中應鼓勵實習生多與病人溝通，傾聽病人的痛苦，對病人多一些關懷、關心、關愛，并配合病人親友做一些解釋、疏導、安慰工作，盡自己所能為病人解除痛苦，盡可能讓他們輕松、愉快、放心地配合醫(yī)生進行治療。使實習生通過實習充分認識到，醫(yī)務人員的真誠、愛心、信心在臨床工作中起著舉足輕重的作用，從而培養(yǎng)實習生的愛心和責任心。醫(yī)學生的職業(yè)道德教育，是一個連續(xù)的整體教育。首先是醫(yī)德情感培養(yǎng)，通過醫(yī)學實踐讓學生們能親歷患者的痛苦、家屬的焦急心情，這些耳聞目睹的經(jīng)歷深深地印刻在學生的心中，人文關懷的情感油然而生，醫(yī)學道德的責任感自然增強。醫(yī)德情感培養(yǎng)還需要系統(tǒng)的學習醫(yī)學倫理學和相關的人文醫(yī)學知識，并將其轉(zhuǎn)化為內(nèi)心信念，指導今后的從醫(yī)實踐［5］。

總之，努力培養(yǎng)實習生的臨床技能，讓實習生具備臨床工作的能力，需要有健全的學習培養(yǎng)制度，更需要帶教教師實實在在地做一名有心人，認真負責，精心施教，以身作則，才能真正地把實習生培養(yǎng)成為社會需要的，既有專業(yè)理論知識，又有動手能力；既有醫(yī)德責任感，又有良好溝通能力的技能復合型人才，為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)一批批經(jīng)得起考驗的后備軍。

［1］李益清，尹松梅，馬麗萍，等.血液內(nèi)科臨床見習帶教體會［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（7）：830－831.

［2］劉新光.培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力 提高對疾病的診治水平［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2010，30（6）：491－492.

［3］王 俐，臧偉進，王 淵，等.醫(yī)學院校臨床教學面臨的挑戰(zhàn)及對策探討［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17（4）：661－662.

［4］王 晗，許閩廣.以臨床為導向的生理學教學方法的探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011（1）：112－113.

［5］張秀芬.運用換位思考加強醫(yī)學生醫(yī)德培養(yǎng)［J］.中國誤診學雜志，2009，9（6）：1351－1352.