韋建林，崔惠勤

（廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005 E－mail：jellynvip＠sina.com）

膿毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE）是指含有細菌或真菌病原體的栓子脫落后隨血流進入肺動脈系統(tǒng)而導致肺小動脈栓塞（或梗死）和局灶性肺膿腫。SPE是一個不常見但非罕見的疾病，因為SPE的臨床表現(xiàn)并不具特異性，若臨床醫(yī)師未注意，可能因此而延誤診斷。筆者綜述SPE的病因?qū)W、流行病學、病理生理學和微生物學、影像診斷及治療進展，重點介紹多層螺旋CT（Multi－slice spiral CT，MSCT）對其診斷和評價的作用。

1 SPE的病因?qū)W和流行病學

SPE源于多種肺外感染遷徙入肺組織，引起SPE的原因很多，包括三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎、外周性膿毒性血栓靜脈炎、中心靜脈置管感染、Lemierre綜合征、肝膿腫、腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應用毒品成癮者、骨髓炎以及免疫機能受損患者，如艾滋病、器官移植、白血病、淋巴瘤患者等。膿毒性肺栓子可源于原發(fā)深部組織感染，如骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎以及罕見的膿性肌炎［1～4］。以往SPE幾乎都見于靜脈應用毒品成癮者。最近報道則顯示地域性差異，SPE患者的流行病學和病因也會有所不同［5～12］。靜脈應用毒品成癮者所致SPE在西方國家正逐年降低［5，9～11］。在美國，1978年，78% 的 SPE 病例見于靜脈應用毒品成癮者［9］，1988年及1992～1993年該比例為23.5% （12／51）和 1.3% （1／75）［10，11］。Cook 等［5］報 道 14 例SPE的病因為Lemierre綜合征4例（SPE由于扁桃體周圍膿腫引起），中心靜脈置管感染3例，肺動脈瓣置換所致感染性心內(nèi)膜炎2例，起搏器或?qū)Ь€感染2例，牙周膿腫、腎周膿腫及靜脈應用毒品成癮者各1例。在韓國及日本，Lee等［6］及Sakuma等［7］研究的SPE病例無靜脈應用毒品成癮者。在國內(nèi)報道22例靜脈應用毒品致SPE［8］。而在中國臺灣報道了9例化膿性肝膿腫并發(fā)SPE［12］。

2 SPE的病理生理和微生物學

Sawai等［13］通過實驗室研究證實血源性肺部感染的鼠模型與人類血源性肺部感染和SPE病原學及病理特征相似。膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫。組織學表現(xiàn)為由炎癥細胞、纖維蛋白絲包繞菌落構(gòu)成的多發(fā)肺膿腫包圍肺微小動脈。壞死物經(jīng)支氣管排除后形成空洞。膿毒性栓子侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散可形成肺氣囊。

SPE的常見病原微生物包括革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌；革蘭陰性菌，如大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溫和氣單胞菌等細菌及曲霉菌、毛霉菌等真菌。金黃色葡萄球菌最為常見。Yang等［12］報道SPE的病原體為肺炎克雷伯桿菌，并認為無論有無膿毒性轉(zhuǎn)移，該桿菌是肝膿腫最常見的病原體。Sakuma等［7］研究報道SPE的真菌性栓子比細菌栓子常見，90%以上白血病或淋巴瘤的SPE患者發(fā)現(xiàn)真菌栓子，曲霉菌最多見（20.8%）。認為白血病是導致真菌栓子最主要的病因（43.2%）。

3 SPE的臨床診斷標準

在既往研究和臨床實踐中，對SPE診斷的組織病理學證據(jù)并不常見。SPE診斷依靠臨床、微生物學及放射學的證據(jù)，而沒有組織學的確診。因此，很少能對病理標本與影像學表現(xiàn)進行對照。Cook等［5］提出SPE診斷標準包括：①單發(fā)或多發(fā)的肺內(nèi)浸潤影；②作為可能的膿毒栓子來源，存在活動性肺外感染；③除外其它可能引起肺部浸潤影的疾?。虎芙?jīng)恰當?shù)目股刂委?，肺部浸潤影吸收。另外，Iwasaki等［14］提出SPE診斷基于多發(fā)胸膜下外周結(jié)節(jié)、＜3cm的楔形影和滋養(yǎng)血管征CT表現(xiàn)合并以下1個或數(shù)個標準：血培養(yǎng)陽性、超聲心動圖證實三尖瓣贅生物存在，與臨床過程一致的細菌性心內(nèi)膜炎存在或其它膿毒性栓塞征象（脾大、瘀斑或兩者兼有）。

4 SPE的影像學檢查

早期臨床診斷不可能迅速確診SPE，胸部影像學是本病診斷依據(jù)，因此，SPE影像學表現(xiàn)的識別尤其重要。

肺同位素掃描和肺動脈造影價值有限，因為膿毒性栓子比血栓小，亞段以下外周肺小動脈及其分支的肺栓塞在肺同位素掃描和肺動脈造影存在較高的假陰性。其他方法包括X線胸片、CT檢查，X線胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影和（或）結(jié)節(jié)影，有時可見明顯的空洞形成。多數(shù)SPE患者的肺部病變可在X線胸片上顯示，因此胸片可作為SPE的篩查手段。然而，近年來胸部CT被廣泛運用于肺部病灶的評估檢查，SPE較以往更容易發(fā)現(xiàn)并診斷。

最早由Huang等［15］報道SPE的CT表現(xiàn)。通過CT檢查與X線胸片檢查比較，多發(fā)肺外周結(jié)節(jié)伴有空洞及滋養(yǎng)血管征可能更具有特異性，可作為臨床證實SPE的特征性表現(xiàn)。Kuhlman等［16］對18例SPE患者CT表現(xiàn)的研究中，15例（83%）表現(xiàn)為肺外周的多發(fā)結(jié)節(jié)，大小在0.5～3.5cm，其中9例（50%）結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成，9例（50%）有胸膜下楔形影，12例（67%）有滋養(yǎng)血管征，結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征（28%）。螺旋CT在發(fā)現(xiàn)SPE極其有用。CT檢查是確認SPE存在的重要方法［14～16］。SPE其它CT表現(xiàn)還包括肺部浸潤、胸腔積液或膿胸、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等。

CT優(yōu)于X線胸片還表現(xiàn)在可選擇靜脈注射對比劑增強檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣強化，肺門及縱隔淋巴結(jié)與周圍血管的關(guān)系，而且對比增強還可更好識別結(jié)節(jié)滋養(yǎng)血管征的起源。滋養(yǎng)血管征高度提示SPE診斷［14］。MSCT的優(yōu)勢在于一次呼吸抑制快速采集數(shù)據(jù)，可快速進行大范圍的容積掃描，用后處理方式獲取以往單層和常規(guī)CT直接掃描幾乎不可能獲得的冠狀、矢狀位和任意角度的斜位圖像。MIP的主要臨床應用在于提高肺結(jié)節(jié)的檢出及評估，表現(xiàn)小結(jié)節(jié)分布特征，此外，不同層厚的MIP能極好地評價包括肺動靜脈的大小和位置。文獻報道［17］MSCT采用最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平 面重建 （Multiplanar reconstructions，MPR）分析SPE的結(jié)節(jié)、滋養(yǎng)血管征。MIP能鑒別小結(jié)節(jié)與部分血管斷面影，有助于提高SPE肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和評估結(jié)節(jié)數(shù)量與分布。MPR、MIP可多方位觀察滋養(yǎng)血管走行，清楚顯示病變與周圍肺血管的關(guān)系。MPR的多角度斷面成像，消除了橫斷面成像角度的限制，能更清晰顯示結(jié)節(jié)邊緣及結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，彌補橫斷面圖像顯示結(jié)節(jié)不全面的缺點，有助于鑒別診斷。并且報道12例SPE患者中9例（75%）顯示滋養(yǎng)血管征，稍高于文獻報道，認為可能與MSCT具有更高的分辨率相關(guān)。MSCT提高了時間與空間分辨率以及容積覆蓋度。Fellah等［18］采用40層螺旋CT心電門控技術(shù)全胸部掃描，通過一次CT采集胸部血管與心臟圖像復合診斷并聯(lián)合評估急性肺栓塞、三尖瓣心內(nèi)膜炎與SPE。SPE的CT特征與致病性病原體的對比研究報道革蘭氏陽性菌均較易出現(xiàn)空洞病灶，而革蘭氏陰性菌均較易出現(xiàn)滋養(yǎng)血管征［19］。研究報道［5，19］認為識別SPE患者主要依靠典型的放射學征象，特別CT的特征性表現(xiàn)。適當?shù)呐R床表現(xiàn)及兩側(cè)多發(fā)肺外周結(jié)節(jié)伴有或不伴有空洞、滋養(yǎng)血管征的特征性CT表現(xiàn)能給SPE的正確診斷提供參考。文獻報道［20］認為SPE并非血栓性肺栓塞，栓塞部位在肺動脈亞段分支，與血栓性肺栓塞肺葉、段動脈栓塞部位不同，須以全肺高分辨CTPA顯示。有關(guān)SPE的滋養(yǎng)血管征，Kwon等［19］研究報道提出含有栓子的肺小動脈分支是引起結(jié)節(jié)伴空洞及肺外周楔形影的SPE滋養(yǎng)血管征，但文獻報道［21］MSCT評價SPE滋養(yǎng)血管征，“滋養(yǎng)血管”表現(xiàn)為肺靜脈。而另一方面認為膿毒性栓子引起的肺結(jié)節(jié)或楔形影由細微動脈分支滋養(yǎng)，只是由于血管細小，目前CT技術(shù)不能檢出。

較少文獻提及SPE的鑒別診斷［8，17］，這可能與SPE少見和對其認識有限相關(guān)。肺轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核及其他肺的空洞性疾病與SPE的X線表現(xiàn)相似，但病灶分布、大小、數(shù)量的迅速變化的表現(xiàn)往往提示SPE。此外，SPE與肺轉(zhuǎn)移瘤二者鑒別的關(guān)鍵除了后者有癌癥臨床病史外，邊緣一般光滑銳利，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不隨病程變化，胸膜下楔形影也是肺轉(zhuǎn)移少見的。SPE還應與肺韋格納氏肉芽腫鑒別診斷，后者也可表現(xiàn)為多發(fā)的胸膜下結(jié)節(jié)、楔形影及滋養(yǎng)血管征［22］，但SPE的肺結(jié)節(jié)缺乏毛刺征及胸膜凹陷征，有助于鑒別診斷。與血源性肺部感染（如血源性肺膿腫）鑒別診斷，MSCT發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)血管征及楔形影有助于SPE診斷。作為一種特殊類型的肺栓塞，SPE與常見的血栓性肺栓塞鑒別在于栓塞部位不同［20］，前者未報道有馬賽克征，而結(jié)節(jié)影在后者文獻報道未提及；后者MSCTA、MRA及DSA常常能明確栓子存在，前者則很少。

5 SPE的治療及預后

根除感染是SPE治療的根本［23］。SPE不能予抗凝治療，因為感染性栓子區(qū)可能誘發(fā)出血的高風險［22］。在早期的60例SPE報道指出12例（20%）SPE患者需以胸廓切開術(shù)治療肺膿腫、支氣管胸膜瘺或膿胸等并發(fā)癥，發(fā)生上述并發(fā)癥時手術(shù)治療的病患死亡1例（8%），接受內(nèi)科治療的病患死亡7例（15%）［9］。由于感染原發(fā)灶的不同SPE病原體而有差別，但是栓子起源必須控制。抗生素常經(jīng)驗性使用于最可能的病原體，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗調(diào)整修改。社區(qū)獲得性MRSA感染在過去不常見。然而，近來無高危因素的社區(qū)獲得性MRSA感染在世界各地已成為重要問題［24～26］。萬古霉素作為包括菌血癥及心內(nèi)膜炎在內(nèi)的嚴重社區(qū)獲得性MRSA感染的治療基石。對于社區(qū)獲得性MRSA感染伴有SPE的兒童，即使無高危因素，存在與SPE相關(guān)的具有MRSA高發(fā)生率的皮膚、軟組織或骨感染應當經(jīng)驗性使用糖肽類［例如萬古霉素或替考拉寧（新糖肽類抗菌素）］治療，可以減少發(fā)病率，降低病死率［3］。Lin等［4］報道4例社區(qū)獲得性MRSA引起的深部軟組織感染菌血癥及SPE，其中3例使用萬古霉素配合或無外科引流4～6周，1例懷疑萬古霉素所致藥物熱而改用靜脈注射復方新諾明治療6周后完全康復。Rehm等［27］對比4例接受達托霉素和5例接受萬古霉素／慶大霉素治療，兩組SPE治愈率相似。與達托霉素治療血源性金葡菌肺部感染的實驗模型效果一致［28］。因此，對于包括SPE在內(nèi)的右心內(nèi)膜炎或MRSA菌血癥，達托霉素及萬古霉素／慶大霉素可以兩者擇一使用。

Yang等［12］報道9例肝膿腫并發(fā)SPE全部給予第2～3代頭孢菌素或碳青霉烯聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖甙類及（或）甲硝唑，6例存活。Lee等［6］報道除抗菌療法之外，采用放射學或外科手術(shù)治療栓子原發(fā)灶，6例肺外感染灶引流，其中豬尾（形）導管引流肝膿腫和大腿蜂窩織炎。

除了抗生素及外科引流治療外周膿腫，其他外科手術(shù)還包括肺切除（楔形），胸腔鏡剝脫術(shù)，下腔靜脈阻斷、靜脈切除，如切除由于Lemierre綜合征所致栓塞的頸靜脈。如果原發(fā)感染是感染性心內(nèi)膜炎，少數(shù)病患可能有心內(nèi)膜炎手術(shù)的適應證，如心瓣膜功能不全造成心臟衰竭、人工心瓣膜受感染或持續(xù)存在菌血癥，或是少數(shù)病患并發(fā)的膿胸無法單純以胸管引流治療時，仍可能需要以手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎或膿胸［5］。

總之，早期診斷、更有效抗生素治療至少4周以上、外科治療的改進和支持療法，多數(shù)SPE患者的預后良好［5］。白血病或淋巴瘤真菌栓子所致的SPE僅有少量文獻報道［7，17］，相關(guān)治療并沒有提及，因此白血病的SPE治療與預后有待進一步探討。

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