農(nóng)家隆

(廣西西林縣人民醫(yī)院,廣西 西林 533500 E-mail:fsnjl1508@163.com)

股骨頭壞死,又稱股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head,ANFH),是骨關(guān)節(jié)常見疾病之一,一般好發(fā)于30～50歲,且雙側(cè)發(fā)病占80%左右[1]。其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,如髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、長期使用激素、長期大量飲酒、血液系統(tǒng)疾病以及減壓術(shù)等各種原因均可導(dǎo)致股骨頭的局部滋養(yǎng)血管受損,從而使股骨頭缺血、變性、壞死、骨小梁斷裂并塌陷,發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙[2]。對于本病的治療,應(yīng)該在考慮病人的年齡、身體狀況、單髖或是雙髖受損等情況的基礎(chǔ)上,明確診斷分期和病因,以便選擇較佳的手術(shù)方案。筆者對近年來股骨頭壞死的治療方法(包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和介入治療)作一綜述。

1 非手術(shù)治療

對處于青少年時(shí)期的股骨頭壞死病人,非手術(shù)治療是較佳選擇,因?yàn)檫@個(gè)年齡段的病人自身修復(fù)能力比較強(qiáng),隨著生長發(fā)育其股骨頭?？色@得良好的改建。當(dāng)然,對成年病人而言,如病程仍處于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期,且病變范圍較小者,亦可先采用此法,一般病變范圍越小,其修復(fù)效果就越好。

1.1 一般治療 對于股骨頭壞死患者,非手術(shù)治療要先去除致病因素,加強(qiáng)休息,必要時(shí)要輔助一定的藥物。

1.1.1 休息和功能鍛煉 休息是股骨頭壞死患者康復(fù)的基礎(chǔ),要求患者避免負(fù)重,避免主動活動,如須活動,則應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行功能性恢復(fù)鍛煉。如髖關(guān)節(jié)疼痛明顯,為緩解疼痛,一方面應(yīng)該絕對臥床休息,一方面給予下肢牽引或理療。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3]減少負(fù)重后臨床體征改善率為Ⅰ期35%,Ⅱ期31%,Ⅲ期13%。

1.1.2 藥物治療 藥物治療的原理是通過擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集,從而增加骨組織的血液供應(yīng),使骨組織的缺血狀態(tài)得到改善,并消除疼痛等。具體藥物包括中醫(yī)藥復(fù)方制劑、擴(kuò)張血管藥物、激素、抗凝血藥、降脂藥物等。①中醫(yī)藥復(fù)方制劑治療:中醫(yī)藥治療股骨頭壞死講究辨證論治,主要有血瘀、腎虛兩種主論,治療時(shí)要注意辨證。齊振熙等[4]觀察桃紅四物湯對激素性股骨頭缺血壞死模型兔血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)和血液流變學(xué)的影響,發(fā)現(xiàn)血液流變異常指標(biāo)明顯改善,能從多途徑抑制股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展。吳承亮等[5]研究發(fā)現(xiàn),服用右歸飲可以顯著抑制骨髓脂肪化,降低骨內(nèi)壓,改善骨微循環(huán),從而利于壞死股骨頭的修復(fù)。②擴(kuò)張血管藥治療:此類藥物能擴(kuò)張血管,改善壞死部位的血液供應(yīng),從而發(fā)揮作用。③激素治療:Pritchett[6]通過對284例需要激素治療的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查,發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可以預(yù)防骨壞死的發(fā)生,在開始大劑量使用激素的同時(shí)加用他汀類藥物,結(jié)果發(fā)生骨壞死的只占1%(3例)。當(dāng)然,對于由激素引起的股骨頭壞死,則應(yīng)避免激素的使用。④抗凝血藥治療:抗凝血藥能降低血液黏稠度,進(jìn)而改善局部血液供應(yīng)。⑤降血脂藥治療:主要指他汀類藥物的應(yīng)用,文獻(xiàn)表明[7],此類藥物能抑制骨髓干細(xì)胞分化成脂肪細(xì)胞,從而防治股骨頭壞死。

1.2 物理療法 物理療法的原理是通過熱效應(yīng)或機(jī)械應(yīng)力作用于骨組織或細(xì)胞后,引起組織和細(xì)胞電位變化及空化效應(yīng),使組織和細(xì)胞活化,并最終激活細(xì)胞增殖,促進(jìn)組織生長,改善局部血液循環(huán)[8],尤其對早期股骨頭壞死和術(shù)后恢復(fù)有積極作用。目前臨床上常用的物理療法有:震動波療法、高壓氧療法、電刺激(電磁場)等多種治療方法。

1.2.1 震動波治療 震動波療法是將震動波作用于股骨頭的壞死骨與正常骨之間的交界區(qū)域,使壞死骨組織獲得修復(fù)和血管化。Russo等[9]通過體外震波治療45例股骨頭壞死患者,隨訪6個(gè)月,結(jié)果有86.7%的患者獲得恢復(fù),且MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)原異常信號恢復(fù)了正常。

1.2.2 高壓氧治療 高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)治療的原理是通過提高氧分壓、改善細(xì)胞缺氧來促進(jìn)股骨頭修復(fù)。該法常結(jié)合其它方法來治療早期的股骨頭壞死。Reis等[10]報(bào)道了一組(12例)采用HBO治療Ⅰ期股骨頭壞死的病例,其結(jié)果為81%的患者M(jìn)RI檢查恢復(fù)正常,而對照組MRI檢查只有17%恢復(fù)。需要注意的是,采用該法治療可能會發(fā)生氧中毒等并發(fā)癥,在觀察期間一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即停止治療。

1.2.3 電刺激和脈沖電磁場治療 此法可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化或再分化,并能改善局部血液循環(huán),加快骨折斷端血腫機(jī)化吸收,加速鈣化過程,從而為早期股骨頭壞死的臨床治療提供了可能。李軼津[11]使用脈沖電磁場對股骨頭缺血壞死進(jìn)行臨床治療研究,發(fā)現(xiàn)通過長時(shí)間治療,對原有疼痛癥狀有明顯改善。

2 手術(shù)治療

2.1 干細(xì)胞治療 1990年開始,醫(yī)學(xué)界提出用自體骨髓移植來治療骨壞死,現(xiàn)在骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植技術(shù)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于股骨頭壞死治療。研究顯示,激素性骨壞死病灶周圍骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量和增殖活性明顯減小,加之股骨頭部位的干細(xì)胞分布較少,所以提高干細(xì)胞的數(shù)目及增加增殖活性可能是治療股骨頭壞死的又一個(gè)重要突破口。王天勝等[12]對38例 FicatⅢ～Ⅳ期的股骨頭壞死患者行干細(xì)胞移植,術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯提高,且VAS疼痛評分也明顯降低,優(yōu)良率達(dá)92.1%,隨訪3～6個(gè)月復(fù)查X線拍片見部分患者死骨區(qū)減少甚至消失。趙為民等[13]對15例股骨頭壞死患者,采用刮骨加植骨加自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)進(jìn)行治療,結(jié)果證實(shí)該法能有效減輕疼痛癥狀,改善股骨頭壞死區(qū)域的血液微循環(huán),X線顯示股骨頭內(nèi)新骨大量生長,骨密度也有大幅提高。

2.2 髓心減壓術(shù) 股骨頭壞死患者的股骨頭正常區(qū)和病灶區(qū)之間有一反應(yīng)性新生骨,引起髓內(nèi)壓增高,且妨礙壞死區(qū)域的血液循環(huán)的重建。髓芯減壓術(shù)(CD)就是通過減輕股骨頭壞死髓內(nèi)壓為出發(fā)點(diǎn),改善血液循環(huán),為股骨頭的再血管化、再骨化創(chuàng)造條件,促進(jìn)病變的恢復(fù)。此法對于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期的患者較為適用,而對 FicatⅢ期以上患者的效果較差。Kim在2003年ARCO年會上報(bào)告一組經(jīng)3年隨訪的病例,結(jié)果是采用細(xì)針多處鉆孔減壓法治療的股骨頭塌陷率僅為14.3%,明顯低于傳統(tǒng)粗的環(huán)鋸套筒減壓法的45%股骨頭塌陷率[14]。楊忠奎[15]采用髓心減壓配合中藥丹參注射液動脈灌注治療股骨頭壞死,并設(shè)單純髓心減壓組做對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均有良好的改善關(guān)節(jié)功能的作用,而中藥丹參注射液的使用強(qiáng)化了療效。

2.3 打壓植骨術(shù) 此法是Rosenwasser于1994年首先提出,他采用此法治療了15例股骨頭壞死患者,并經(jīng)10～15年隨訪,結(jié)果髖關(guān)節(jié)保存率超過了80%。此手術(shù)主要適用于FicatⅡ、Ⅲ期且病變范圍較大的病例。近年來,隨著骨替代材料、骨形成蛋白(BMP)及自體骨髓干細(xì)胞等新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,使本手術(shù)的治療成功率獲得不斷提高。最近,有報(bào)道采用打壓植骨術(shù)治療21例患者,經(jīng)4年隨訪關(guān)節(jié)保存率為86%[14]。王建華[16]采用微創(chuàng)減壓打壓植骨術(shù)對股骨頭壞死患者進(jìn)行治療,結(jié)果30例靜息痛患者術(shù)后疼痛均明顯減輕或消失。

2.4 帶血管蒂骨移植術(shù) 帶血管蒂骨移植手術(shù)能降低股骨頭內(nèi)高壓,使股骨頭內(nèi)的血運(yùn)、負(fù)重區(qū)的支撐和成骨的誘導(dǎo)迅速獲得恢復(fù),從而達(dá)到治療目的。此法比較適用于FicatⅡ、Ⅲ期較嚴(yán)重的股骨頭壞死患者,或采取不帶血供的骨移植術(shù)難以獲得愈合的股骨頭骨壞死范圍廣泛的病例。有學(xué)者[17]采用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)來治療股骨頭壞死,經(jīng)4～12年隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法對早、中期病變效果好,對晚期病例可以有效減輕疼痛。樊雄等[18]采用帶血管蒂骨移植治療股骨頭壞死,患者術(shù)后疼痛明顯緩解,髖關(guān)節(jié)功能改善,且X線顯示股骨頭輪廓轉(zhuǎn)清晰,頭部塌陷停止,壞死開始消失,骨密度趨于正常。

2.5 內(nèi)支撐術(shù) 內(nèi)支撐術(shù)的治療原理是通過支撐物的利用減少股骨頭的功能負(fù)荷,穩(wěn)定股骨頭內(nèi)環(huán)境,從而有效防止壞死股骨頭的塌陷。該手術(shù)適用于“圍塌陷期”,即股骨頭壞死但未發(fā)生塌陷或剛塌陷不久的病理階段。王巖等[19]設(shè)計(jì)了記憶金屬網(wǎng)球來作為支撐物進(jìn)行手術(shù)治療;梅榮成等[20]則利用了鈦合金支撐架來作為支撐。但是,內(nèi)支撐術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短,仍需要臨床進(jìn)一步的觀察和探索。史風(fēng)雷[21]等利用內(nèi)支撐術(shù)治療成人股骨頭壞死,經(jīng)過1年以上隨訪,結(jié)果有64.2%未發(fā)生塌陷或塌陷無加重。有學(xué)者研究證明,內(nèi)支架植入后股骨頭內(nèi)的應(yīng)力峰值較之前降低30%左右。

2.6 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 目前,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頭(髖關(guān)節(jié))表面置換術(shù)3種。股骨頭表面置換術(shù)一般作為中晚期股骨頭壞死進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前的過渡治療方法,它主要幫助股骨頭恢復(fù)其球面形狀。股骨頭表面置換術(shù)可分兩類:單杯髖關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。Hungerford等[22]通過股骨頭表面置換術(shù)治療FicatⅢ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死患者,隨訪達(dá)10年以上,結(jié)果有62%的病例療效為優(yōu)。王禹基[23]采用股骨頭表面置換術(shù)對年輕人股骨頭無菌性壞死進(jìn)行治療,隨訪9～38個(gè)月,顯示髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯提高。該手術(shù)具有對髖臼影響小、創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少等優(yōu)點(diǎn),是治療FicatⅢ期及Ⅳ期股骨頭壞死的有效方法。對于FicatⅢ或Ⅳ期的晚期患者一般選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前被認(rèn)為較佳的選擇。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于病程較短、股骨頭已塌陷的患者,治療后多獲得滿意的近期效果,但遠(yuǎn)期優(yōu)良率較低。全髖置換術(shù)通過假體的使用,可以解除患者疼痛,最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。Fyda[24]報(bào)道了用骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療36例48髖股骨頭壞死的一組病例,術(shù)后隨訪時(shí)間達(dá)10年以上,結(jié)果臨床療效良好,且返修率低,10年內(nèi)翻修率只有22.9%。Kim SY[25]等對一組年齡低于50歲的患者,70髖采用非骨水泥固定的金屬-金屬面假體的全髖關(guān)節(jié)置換,87%的患者為股骨頭壞死,術(shù)后隨訪5～9年,優(yōu)良率為93%。如今,隨著現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的逐步推廣,術(shù)后假體松動的發(fā)生已明顯降低,使骨水泥假體在治療股骨頭壞死中又流行起來。

2.7 髖關(guān)節(jié)融合術(shù)和截骨術(shù) 由于髖關(guān)節(jié)融合術(shù)具有較高的不愈合率和延遲愈合率,且截骨術(shù)對操作者的技術(shù)要求高,同時(shí)其對股骨頭的血液供應(yīng)有進(jìn)一步破壞的作用,導(dǎo)致壞死區(qū)修復(fù)變得更加困難,因此患者選擇該手術(shù)方法時(shí)應(yīng)非常慎重。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)主要適用于長期站立或經(jīng)常走動的患者,一般只有不適合做其他手術(shù)的患者才選擇此類手術(shù)治療[26]。截骨術(shù)包括很多種類,其共同目的都是使病灶區(qū)遠(yuǎn)離負(fù)重區(qū),代替以健康的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重,從而改善關(guān)節(jié)功能。因此法可保留自體股骨頭,故比較適用于青壯年患者。Scheider[27]比較了多種截骨方法治療股骨頭壞死的臨床療效和并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)屈曲截骨法的治療效果要優(yōu)于旋轉(zhuǎn)截骨法,并發(fā)癥發(fā)生率低,且術(shù)后5年行全髖關(guān)節(jié)置換的患者要少于其他截骨術(shù)。此外,滑膜切除術(shù),髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和血管束植入術(shù)等方法,由于各自有各自的缺點(diǎn),現(xiàn)在臨床上多已淘汰,不再常用。

3 介入治療

介入治療是在DSA下將一些具有止痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的藥物注入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi),從而起到擴(kuò)張血管,滋養(yǎng)修復(fù)股骨頭的作用,同時(shí)促進(jìn)新骨形成。該方法主要適用于Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期股骨頭壞死患者,葉偉龍等[28]通過對股骨頭缺血性壞死21例25髖臨床治療分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入治療術(shù)后,再配合其它輔助治療,能使處于FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死患者的癥狀獲得緩解,甚至達(dá)到治愈效果。介入治療已成為目前治療股骨頭壞死的有效方法,它具有微創(chuàng)性、可重復(fù)、定位準(zhǔn)確、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),文獻(xiàn)報(bào)道有效率可達(dá)80%～100%[29]。

4 小結(jié)

股骨頭壞死一直在威脅著人們的健康,對它的治療一直都是熱門難題,目前仍沒有一個(gè)較為明確的治療標(biāo)準(zhǔn)可供臨床參考。隨著科研的發(fā)展和臨床治療經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié),骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植逐漸體現(xiàn)出它的優(yōu)勢,有望進(jìn)一步取得進(jìn)展。股骨頭壞死的保守治療因其非侵入性的特點(diǎn),可以配合手術(shù)治療進(jìn)行,有望取得比單純手術(shù)治療更好的效果。

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