姬 仲，王曉藝，吳永明，王靜新，張曉梅

(1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510515;2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510260)

臨床教學

基于模擬教學的神經(jīng)重癥監(jiān)護病房青年醫(yī)師氣管插管培訓

姬 仲1，王曉藝2，吳永明1，王靜新1，張曉梅1

(1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510515;2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510260)

在神經(jīng)重監(jiān)護病房通過模擬教學有計劃地對“三生”——研究生、規(guī)范化培訓醫(yī)生、進修生，開展急診氣管插管培訓，有利于青年醫(yī)師快速準確掌握氣管插管技能，提高臨床急救水平。模擬教學下的氣管插管培訓既符合現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學教育必然趨勢。

模擬教學;神經(jīng)重癥監(jiān)護病房;氣管插管;繼續(xù)教育

急救水平的提高有賴于各種臨床基本急救技能水平的提高，青年醫(yī)師作為臨床重癥醫(yī)學科一線醫(yī)療的主體力量，有必要經(jīng)常性地對其進行臨床急救技能培訓。經(jīng)口氣管插管是心肺復蘇過程中維持呼吸道通暢和實施有效人工通氣最安全可靠的方法。如何讓青年醫(yī)師快速有效地掌握氣管插管方法，是臨床醫(yī)學繼續(xù)教育重要課題。近年來隨著模擬教學模式的推廣，為氣管插管培訓提供了新方法，這也符合“以病人為中心”現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的要求。我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(Neurocritical Intensive Care Unit，NICU)，在臨床技能培訓中心協(xié)助指導下，利用Laerdal氣道管理模型和Mega Code Kelly全身模型對NICU青年醫(yī)師計劃性開展了緊急經(jīng)口氣管插管培訓。

1 傳統(tǒng)氣管插管培訓存在的問題

1.1 傳統(tǒng)氣管插管教學不符合現(xiàn)代醫(yī)療模式的發(fā)展要求

傳統(tǒng)氣管插管訓練通常在危重癥患者急救時，在高年資醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下直接在患者身上開展，這顯然與以“病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學模式相背離。得到醫(yī)院的最佳治療是每一名患者的基本權(quán)利，雖然醫(yī)院有權(quán)利讓正在接受醫(yī)學教育的青年醫(yī)師(或醫(yī)學生)對患者進行診療，但從倫理學角度來看，提高醫(yī)學生技術(shù)水平的前提是不能由于其缺乏經(jīng)驗而對病人造成傷害[1]。隨著醫(yī)患者關(guān)系緊張和患者自我保護意識的不斷提高，在患者身上“練習”必將成為歷史，隨之而來的將是更加理性化和人性化的醫(yī)學模擬教育的應用[2]。

1.2 傳統(tǒng)氣管插管教學不符合臨床急救氛圍要求

NICU緊急氣管插管多見于重癥腦血管病、重癥顱內(nèi)感染、重癥周圍神經(jīng)病、肌無力危象及其他內(nèi)科疾病導致的呼吸衰竭。臨床醫(yī)療安全要求臨床醫(yī)師必須在最短時間內(nèi)完成急救相關(guān)操作和處置，開展現(xiàn)場示范教學與臨床實踐相矛盾，與急救氛圍不和諧。研究證實心肺復蘇期間的侵入性治療很多是為了教學而非有利于患者，引發(fā)了瀕死患者救治目的討論[3]。但如果不開展教學又不利青年醫(yī)師成長包括急救技術(shù)掌握，不利于未來醫(yī)療過程中更多患者救治。換言之，沒有教學的臨床醫(yī)療將損害更多患者的利益。如何平衡醫(yī)學倫理學與青年醫(yī)師培訓的矛盾是現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育必然面臨的現(xiàn)實問題。

1.3 青年醫(yī)生普遍對氣管插管技術(shù)掌握不充分

作者對2006-2011年在我院NICU培訓的31名非麻醉專業(yè)的“三生”——研究生、規(guī)范化培訓醫(yī)生、進修生進行了氣管插管前調(diào)查。54.8％青年醫(yī)生接受過模擬插管訓練，48.3％青年醫(yī)生未曾在喉鏡下直視聲門，87.1％醫(yī)生不能正確理解氣管插管相關(guān)“解剖結(jié)構(gòu)”，77.4％醫(yī)師未參與過現(xiàn)場急救，35.5％醫(yī)生畏懼急救。王西富發(fā)現(xiàn)僅有74.1％院前急救專職醫(yī)生掌握氣管插管技術(shù)，18.5％醫(yī)院緊急氣管插管完全依賴麻醉科醫(yī)生[4]。因此，必需深入開展青年醫(yī)師臨床技能培訓，特別是從事急救和危重癥專業(yè)的青年醫(yī)師的急救技能培訓。

2 模擬教學現(xiàn)狀

在醫(yī)學教學中運用某種模型充當訓練載體有效地解決了臨床教學中學生技能訓練的難題，在此充當醫(yī)學訓練載體的各種醫(yī)學訓練模型發(fā)揮了重要作用它具有直觀形象、生動的知識表現(xiàn)和豐富、深刻、具體的實踐鍛煉功能，有利于激發(fā)學生積極的情感體驗和學習主體作用，培養(yǎng)主動的學習態(tài)度。施楚君等對166名醫(yī)學生調(diào)研發(fā)現(xiàn)100％的醫(yī)學生認為心肺復蘇和氣管插管模擬訓練調(diào)動了醫(yī)學生學習興趣，而在除顫技能的培訓上也有90％以上的學生認為基本能夠掌握。通過培訓前對學生薄弱環(huán)節(jié)的分析及后續(xù)培訓的針對性訓練取得了基本成效[5]。隨著近些年醫(yī)學教育的發(fā)展醫(yī)學模型也呈現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢，例如有美國生產(chǎn)的超級綜合模擬人HPS(Human Patient Simulator)及高級綜合模擬人 ECS(Emergency Care Simulator)，有日本生產(chǎn)的婦科檢查模型，也有挪威生產(chǎn)的復蘇安妮，而我國生產(chǎn)的醫(yī)學模型如心肺觸聽診教學實驗系統(tǒng)也日漸成熟。

模擬教學是高新技術(shù)與醫(yī)學教育結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學比它具有安全、無風險、可重復、可調(diào)控、低成本及開放性的特點，是臨床技能學的有效教學方法，對提高醫(yī)學生臨床基本技能具有重要價值[6-8]。但是醫(yī)學模擬教學只是一種模擬教學手段，是床邊教學的補充，不能完全取代傳統(tǒng)的床邊教學[1]，其模擬技術(shù)和內(nèi)容與臨床實際教學目標和內(nèi)容差距較大。醫(yī)學生的醫(yī)學人文知識、交流與溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、健康教育等，還需要在床邊進行培養(yǎng)，以達到培養(yǎng)醫(yī)學合格人才的目的。

我院2005年開始構(gòu)建臨床技能培訓體系，在臨床教學過程廣泛開展了模擬教學。由于人員經(jīng)費的限制，目前模擬教學主要用于臨床本科教學的見習階段，而在青年醫(yī)師繼續(xù)教育中鮮有使用。青年醫(yī)師作為臨床一線工作的主體，更加有必要充分利用模擬教學手段完成臨床基本技能培訓。

3 基于模擬教學的氣管插管培訓方法

3.1 學時安排及教師組成

由于臨床工作繁重，不可能有固定模擬培訓時間。我院NICU通常在青年醫(yī)生入科后1-2月內(nèi)，在不影臨床日常工作前提下，選擇下午及晚間組織青年醫(yī)師到臨床技能培訓中心進行培訓，共計6個學時，分2-3次完成。教師由NICU主治醫(yī)師和臨床技能培訓中心專職教師共同組成。

3.2 插管條件下解剖學特點

雖然解剖學對口咽部解剖關(guān)系描述非常詳盡，但書本知識往往在向臨床實踐轉(zhuǎn)換時遇到許多問題。例如，在喉鏡直視下會厭形態(tài)、聲門與食管關(guān)系、會厭與食管關(guān)系，其次在不同暴露條件下口咽部形態(tài)學上特點均與平面解剖不同。需強調(diào)的是對口咽部解剖學的深入理解是掌握氣管插管的第一步。傳統(tǒng)的臨床教學通常是在患者搶救過程中進行示范教學，既不能做到詳盡地講解，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學倫理學要求，教學效果差。通過模擬教學，不僅可以讓青年醫(yī)生掌握直視下口咽部結(jié)構(gòu)特點，而且可以更好地理解不同暴露條件下的對口咽部結(jié)構(gòu)的影響。通過上述訓練，大部分青年醫(yī)生在后續(xù)的實踐過程中能很快掌握什么是會厭、聲門，什么是良好地聲門暴露。

3.3 模擬教學平臺下插管技巧培訓

在臨床急救狀態(tài)下，氣管插管教學不可能做到分步教學，更不可能暫停插管讓每個青年醫(yī)生體會插管過程，但模擬教學可解決這一難點。為了讓青年醫(yī)生更快更好地掌握插管技巧，NICU模擬培訓將經(jīng)口氣管插管分解為:插管準備、體位放置、喉鏡握持、聲門暴露、導管置入、導管位置確認及固定。插管準備:準備好喉鏡、導管、導絲、牙墊、膠布或固定器，注射器、潤滑劑等物品，檢查導管氣囊是否漏氣，將導絲置入管芯離管端0.5-1cm，潤滑劑潤滑導管前1/3。體位放置:術(shù)者站立于“患者”頭頂位置，將“患者”肩部墊高約10cm，托下頜使頭呈后仰位，右手托患者頭頂部使“患者”保持頭后仰和張口狀。喉鏡握持:左手持喉鏡，腕部固定并作前上方提拉動作，避免以腕部為軸心的轉(zhuǎn)腕動作(這是臨床導致患者牙齒松動主要原因)。聲門暴露:左手持鏡，用鏡由右側(cè)口角置入口腔，將舌體輕輕推向左側(cè)，見到軟腭及懸雍垂，并作吸痰動作(真實急救時患者常?？谘什坑写罅糠置谖?，需及時清除)，沿舌背滑動鏡片見會厭，繼續(xù)滑動鏡片至舌根，前上提喉鏡，暴露聲門。導管置入:右手持管(帶導絲)，導管斜面對準聲門裂，小心將導管插入氣管，到達聲門后助手拔除導絲，術(shù)者繼續(xù)插管，達到目標深度(女性20-22cm，男性22-24cm)。導管位置確認及固定:右手壓患者胸部聽氣流聲，或?qū)⒚藓灷黾毥z置管口，觀察是否隨氣流擺動;放置牙墊，退出喉鏡;導管氣囊充氣(約5-8mL，氣囊壓為約為30mmHg)，固定氣管;聽診雙肺呼吸音是否對稱。

重點技術(shù):①在插管過程中要特別強調(diào)左手持鏡的方法以，減少對患者的損傷;②避免暴力插管，勿將導絲插至聲門下;③導管位置確認，防止氣管插管過深導致一側(cè)肺不張。

困難插管訓練:臨床急救時可能遇到困難插管，但不能因為是困難插管就有放棄急救的理由，每個青年醫(yī)師必須掌握此類患者的插管技術(shù)。NICU在培訓時利用Laerdal氣道管理模型，反復模擬困難插管訓練，讓每個青年醫(yī)師了解什么是困難插管，在此種情況下如何處置。

3.4 模擬急救演練

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療法律的完善和醫(yī)學生數(shù)量的增加，臨床見習資源相對緊缺，很難保證1名僅進行過數(shù)次插管練習的青年醫(yī)生短期內(nèi)成為1名合格的NICU醫(yī)生，通過模擬訓練可以幫助青年醫(yī)師快速成長，但模擬急救與臨床急救存在明顯差異，為此有必要在模擬訓練時盡可能營建現(xiàn)場急救氛圍。我院臨床技能培訓中心擁有完備的培訓場所。將2-3名青年醫(yī)師組成一個急救小組，隨機指定模擬病房中的“氣管插管指征的患者”，由青年醫(yī)師小組完成氣管插管全部操作，并最終達到有效通氣。

3.5 模擬訓練點評

“吾日三省吾身”是對教學歸納總結(jié)最好寫照，只有訓練沒有總結(jié)的教學是失敗的教學。為此在每次培訓結(jié)束前必須有針對性開展總結(jié)，盡可能對每個青年醫(yī)師操作進行具體點評，特別是對模擬急救演練要深入點評。經(jīng)過強化模擬訓練，使學生能夠正確完成氣管插管。

3.6 模擬考核

考核不是教學的目的，但卻是行之有效的評估方法之一。在青年醫(yī)師作臨床實踐操作前，必須通過模擬考核，合格者才能允許參與臨床患者的急救氣管插管，這也是保護患者利益具體要求?？己诵〗M由2名指導教師和1名青年醫(yī)生組成，不僅保證了考核的有效性，同時通過換位思考也可以讓青年醫(yī)師進一步理解氣管插管每個細節(jié)，提高學習效果。

4 結(jié)語

模擬教學與臨床教學相結(jié)合，有助于青年醫(yī)師對氣管插管過程全面掌握。這種模擬教學與臨床實踐緊密結(jié)合模式，在現(xiàn)代醫(yī)學教育過程中，最大可能地減少對危重癥患者傷害，同時快速提高了青年醫(yī)師臨床操作技能水平，進而保護更多患者的利益。因此有必要在青年醫(yī)生臨床繼續(xù)教育中，推廣模擬教學與臨床實踐相結(jié)合的方式，全面提高青年醫(yī)生臨床基本技能，這也是現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育必然趨勢。

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Simulation-based Medical Education on Orotracheal Intubation Training of Young Physicians in NICU

JI Zhong1，WANG Xiao-yi2，WU Yong-ming1，WANG Jing-xin1，ZHANG Xiao-mei1
(1.Department of Neurology，Nanfang Hospital，Nanfang Medicine University，Guangzhou 510515;2.Department of Endocrinology，Sun Yet-sen Memorial Hospital，Sun Yet-sen University，Guangzhou 510260，China)

Simulation-based medical education was given in a planned way in training of orotracheal intubation to young physicians in neurocritical intensive care unit(NICU).It was helpful for young physicians to grasp the skill of orotracheal intubation quickly and accurately，and to improve the clinical aid capability.The training of orotracheal intubation based on simulation medical education is imperative.

simulation-base medical education;neurocritical intensive care unit;orotracheal intubation;continuing education

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0162-03

2011-10-11

南方醫(yī)院院級教育基金(11NJ-MS05)

姬 仲 (1976-)，男(漢族)，江蘇南京人，講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究方向為神經(jīng)病學臨床與教學。