凌 蕓，顧 兵，楊瑞霞，蔣 理，王 芳，黃珮珺，潘世揚

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，江蘇南京 210029)

案例式教學在臨床免疫學檢驗實驗教學中的應(yīng)用

凌 蕓，顧 兵，楊瑞霞，蔣 理，王 芳，黃珮珺，潘世揚

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，江蘇南京 210029)

目前，案例式教學已逐步應(yīng)用于醫(yī)學教育。南京醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗系近年來在臨床免疫學檢驗實驗教學中進行了案例式教學的應(yīng)用探討。本文對比了案例式教學與傳統(tǒng)教學方法的優(yōu)缺點，并介紹了我系在臨床免疫學檢驗實驗教學中應(yīng)用案例式教學的具體方法、應(yīng)用體會，以及案例式教學在實施過程中存在的問題及解決方案。

案例式教學;臨床免疫學檢驗;實驗教學;醫(yī)學檢驗

案例式教學是公共管理教學過程中最普遍、最常用的方法。最初于1870年由當時哈佛大學法學院院長蘭德爾首次引入法學教育[1]。19世紀90年代，案例式教學方法被引入哈佛醫(yī)學院。案例式教學自20世紀80年代初引入我國，主要應(yīng)用于法學、醫(yī)學和商業(yè)等學科的高等教育中，經(jīng)過多年的實踐和探索，案例式教學已日趨規(guī)范，對我國高校教學的改革和發(fā)展起到了很大的促進作用，尤其是在著重培養(yǎng)臨床實踐能力的醫(yī)學教育中，對提高醫(yī)學生的理論知識理解及臨床實踐能力起到積極的推動作用[2-3]。我們近年來在臨床免疫學檢驗實驗教學中對于案例式教學也進行了積極的嘗試和研究，取得了較好的教學效果，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題并進行探討。

1 傳統(tǒng)臨床免疫學檢驗實驗教學中存在的問題

醫(yī)學檢驗學實驗教學是醫(yī)學檢驗基礎(chǔ)實驗課和臨床實踐之間的重要橋梁。傳統(tǒng)的臨床免疫學檢驗實驗教學，基本上是一種封閉式的缺乏活力的體系，其主要目的是為了驗證理論，強調(diào)通過實驗教學加深對理論知識的鞏固與理解，忽視了實驗教學的固有規(guī)律及其在培養(yǎng)學生素質(zhì)和能力方面的重要作用[4]。在傳統(tǒng)的教學模式中，以教師指導學生操作實驗為主，學生不能在課堂中發(fā)揮主體地位，學習缺乏積極性、主動性，造成學生思維和學習的被動，導致學生的臨床實踐能力明顯不足。如何提高臨床免疫學檢驗實驗教學質(zhì)量，是任課教師所面臨的一個重要課題。

2 案例式教學的概念與意義

案例式教學是通過模擬真實的事例，讓學生在特定的情景中進行體驗、分析、決策，從而培養(yǎng)他們獨立思考和解決問題能力的一種教學方式。案例式教學模式采用以問題為基礎(chǔ)的學習方式，是學生自學與教師指導相結(jié)合的教學法，它不僅具有“以問題為基礎(chǔ)的學習”教學法的優(yōu)點，又符合醫(yī)學教育的特點，在醫(yī)學生臨床課程的學習和實踐環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)學生主動學習能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢[5]。

案例式教學是培養(yǎng)學生辯證思維能力、臨床實踐能力的重要方法。它注重培養(yǎng)學生分析能力和決策能力，其本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合的互動式教學[6]，變被動式學習為主動式學習，提高學生的學習積極性。目的在于發(fā)展學生運用與課程相關(guān)的知識、觀念和技能解決問題的能力。案例提供了融入背景的學習，其優(yōu)勢逐漸得到認可，值得在醫(yī)學教學中推廣應(yīng)用。

3 案例式教學在免疫學檢驗教學中應(yīng)用的具體過程

在醫(yī)學檢驗教學中，實驗教學是醫(yī)學生進入臨床前的重要課程，對提高醫(yī)學生的理論知識理解及臨床實踐能力起到積極的推動作用。近年來，臨床免疫學檢驗實驗教學中采用了案例式教學方法。

3.1 真實案例教學

選擇來源于臨床實踐的真實案例，在臨床免疫學實驗教學中進行討論與學習。通過案例學習，學生不僅鞏固學習了免疫學知識，發(fā)散了思維，更進一步認識到檢驗與臨床溝通的重要性，遇到疑惑的結(jié)果要積極與臨床科室溝通，了解病人的病情，加強臨床意識。

如學生學習了一系列關(guān)于抗原抗體反應(yīng)的實驗之后，教師提出問題:在臨床工作中往往會遇到黑色糞便用金標免疫層析試紙做隱血試驗時結(jié)果卻是陰性，如何處理及發(fā)報告?學生通過已經(jīng)學習的知識進行了積極討論發(fā)言，很快得出結(jié)論是因為抗原抗體反應(yīng)時具有比例性，當抗原過量時引起的后代效應(yīng)導致黑便隱血假陰性，應(yīng)該將標本進行稀釋后再檢測便可得陽性結(jié)果。然而學生的結(jié)論并不完善，教師要求大家查閱相關(guān)的文獻，分組討論后再給出答案。最終經(jīng)過教師的引導和對案例的深入學習，學生不僅學習了糞便隱血實驗的各種方法原理及影響因素;還了解到除了學生已知的后代效應(yīng)的原因外，還有另一原因是胃病患者分泌大量胃酸破壞了血紅蛋白上的抗原決定簇，使其不能與試劑中的抗體反應(yīng)，這種情況就得用化學法(如聯(lián)苯胺法)進行復檢，如是陽性結(jié)果，報告時必須注明化學法檢測，以便提示醫(yī)生需排除化學法的影響因素。

如學生學習了酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)實驗后，教師給出問題:臨床上用來檢測乙肝表面抗原一般采用的是酶聯(lián)免疫吸附法，還有一種快速篩查的金標免疫層析法，這兩種方法有時做出的結(jié)果并不一致，又該如何進一步實驗?zāi)?這個案例就要求學生不僅要學習這兩種方法的檢測原理和影響因素，還要了解各方法的靈敏度和特異性，同時教師還可以向?qū)W生引出近年來用化學發(fā)光法檢測乙肝表面抗原的情況，要求學生查閱資料進行討論，對三種方法進行比較，還可以拓展到乙型肝炎表面標志物隨病情的變化，了解乙型肝炎的臨床研究和最新進展。

如在做抗核抗體檢測的實驗時，教師以網(wǎng)絡(luò)小說中女主人公得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，給同學講解相關(guān)知識，再讓學生分組學習討論各種自身免疫性疾病的發(fā)病機制、臨床癥狀、相關(guān)自身抗體的檢測及方法。案例討論式教學法使學生感覺到所學到的東西不再是抽象的理論和空洞的知識，而是可以實際應(yīng)用的手段和武器，這無疑將極大地激發(fā)學生學習的熱情，變被動記憶為主動索取，教學效果也將會大大提高。

諸如以上的例子很多，看似簡單的檢驗案例卻蘊含了豐富的內(nèi)容，這不是單單靠看書本和按部就班的做實驗就能學到的知識，這是在長期的臨床工作經(jīng)驗中積累所得。這一個個生動鮮活的案例教材將大大提高學生的學習興趣，提升他們的學習能力和臨床技能。

3.2 融入背景的案例式教學

在學生已經(jīng)具有扎實理論基礎(chǔ)和較高的實踐操作能力的前提下，給出案例，開展科研設(shè)計，將所學的知識融會貫通，開拓創(chuàng)新。在此過程中，實驗性質(zhì)由驗證型向提高型、研究創(chuàng)新型過渡。

如在理論課教學之后，在實驗課上由教師指導學生學習并親自動手做實驗，學習操作免疫原的制備(包括顆粒性抗原和可溶性抗原);動物的免疫，抗血清的檢測和鑒定，凝集實驗，免疫雙擴散實驗，免疫電泳實驗，酶聯(lián)免疫吸附實驗等。在正常實驗課進行的同時，將學生分為四人一組，歷時一個多月的時間安排同學進行動物免疫，動手采集抗血清并進行鑒定的實踐操作。在學生有了直觀的學習和實踐之后，要求學生完成一份科研設(shè)計:假設(shè)有一種未知的N9抗原，將怎樣設(shè)計方案來檢測該抗原。這個命題要求學生將一系列的理論知識結(jié)合在一起，將免疫原的制備(包括顆粒性抗原和可溶性抗原);動物的免疫，抗血清的檢測和鑒定，凝集實驗，免疫雙擴散實驗，免疫電泳實驗，酶聯(lián)免疫吸附實驗等實驗的知識點融會貫通起來，再加以深入學習相關(guān)知識，并且引導學生發(fā)散思維。學生已經(jīng)了解了相關(guān)學習背景，學習了相關(guān)理論知識，操作實踐了相關(guān)的實驗之后，就能夠正確設(shè)計實驗，并通過查閱有關(guān)文獻、參考資料、手冊、工具書及其他信息源獲得信息以解決實際問題，設(shè)計實驗方案，撰寫一篇科研設(shè)計報告。最后教師對本次科研設(shè)計進行總結(jié)，歸納相關(guān)知識重點難點，介紹最新進展，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，同時對各組的科研設(shè)計進行點評，在鞏固了免疫學知識的同時又提高了學生的科研意識。

學生可以將書本知識用于臨床實踐和科研設(shè)計，提升了醫(yī)學檢驗學生與臨床溝通的能力和科研意識，對于檢驗結(jié)果應(yīng)用于臨床診療亦有推動作用。

4 案例式教學法的教學效果

本次的案例式教學既培養(yǎng)了學生的分析能力和決策能力，又加強了理論知識與實踐操作的相結(jié)合，大大提高了學生的學習積極性，開拓了學生的創(chuàng)新意識，取得了良好的教學效果:

4.1 案例式教學有助于激發(fā)學生的學習熱情

案例式教學的學習目的性和臨床實踐性更強，大大激發(fā)了學生濃厚的學習興趣，變被動式學習為主動式學習，學生為尋求答案，積極查閱資料，互相討論，提高了其學習積極性。

4.2 案例式教學有助于學生理論聯(lián)系實際，并能提高學生的綜合素質(zhì)

案例式教學注重培養(yǎng)學生分析能力和決策能力，其本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合的互動式教學，目的在于發(fā)展學生運用與課程相關(guān)的知識、觀念和技能解決問題的能力。案例提供了融入背景的學習，通過在案例分析中思考問題及討論，有助于提高學生分析問題和解決問題的能力，開拓了學生的創(chuàng)新意識。

4.3 案例式教學有助于提高醫(yī)學檢驗學生與臨床溝通的能力

檢驗醫(yī)學是臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學的橋梁，對檢驗結(jié)果的解釋需要有廣泛的臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學的知識。對臨床醫(yī)學知識的學習，盡管本科教學中有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科的課程，但往往只是一帶而過，沒有時間深入學習與分析。因此，檢驗醫(yī)師應(yīng)持之以恒地與臨床溝通，學習臨床醫(yī)學知識，掌握與臨床溝通的能力[7]。案例式教學可以讓學生在特定的情景中進行體驗、分析，學習臨床醫(yī)學知識，提高與臨床溝通的能力。

4.4 案例式教學有助于實現(xiàn)教學相長

案例式教學對教師的要求較高，教師不僅具備豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，還需要具備靈活的應(yīng)變能力，該教學方法可促進教師不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力，實現(xiàn)教學相長。

5 案例式教學法存在的問題及對策

5.1 教師的角色定位有待進一步明確

現(xiàn)在的學生大多是獨生子女，動手能力相對較差，自主獨立性較弱，對教師的依賴性較大。這就要求教師在教學中將傳統(tǒng)的單向輸出變成多向互動[8]，鼓勵學生勤思考多動手。這種角色轉(zhuǎn)變不僅對教師提出了更高的理論要求，而且對教師的互動能力和臨場應(yīng)變能力也提出了較高要求。

5.2 案例教學中學習能力的限制

此法不適于臨床基礎(chǔ)知識薄弱且主動性較差的學生。學生在臨床思維的探索過程中，必然伴隨各種嘗試及錯誤。因此案例教學前要作好充分的準備，教師可以事先為學生提供案例，學生在教師的指導下查找相關(guān)資料;在課堂學習中，學生在教師指導下通過對案例的分析，鍛煉自己獨立思考、分析問題和解決問題的能力。

5.3 教學內(nèi)容的限制

此法并非對任何學習內(nèi)容適宜，對免疫學檢驗基本原理、概念仍需傳統(tǒng)教授法講解，同時加強實驗操作能力的培養(yǎng)。打下扎實理論基礎(chǔ)和具有較強的實踐操作能力，才能有利于案例式教學的開展，才能有助于學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

5.4 案例選擇的限制

不是所有的案例都能滿足教學要求，因此教師在為某一教學內(nèi)容選取案例時，必須以學生需要掌握的理論知識為中心，相關(guān)實驗操作為輔助，選擇相應(yīng)的案例，而且案例必須能和實際實驗學習相結(jié)合。這要求教師平時要留心收集整理資料，總結(jié)串聯(lián)相關(guān)知識點，而且能將這些資料合理地應(yīng)用到課堂。

長期以來，案例式教學應(yīng)用的一個瓶頸就是檢驗教師們很難找到合適的案例。南京醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗系組織全國來源于臨床、檢驗和護理的專業(yè)人員編寫了《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》[7]和《檢驗醫(yī)師啟示錄》[9]，其中收錄了300多例來源于臨床實踐的“原生態(tài)”案例，可用于醫(yī)學檢驗各專業(yè)的案例式教學。

6 小結(jié)

案例式教學與臨床實踐工作關(guān)系密切，讓學生學以致用，促進學生從簡單的記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，對于提高教學質(zhì)量、培養(yǎng)學生素質(zhì)有較明顯的作用[10]。通過案例式教學，提升了醫(yī)學檢驗學生與臨床醫(yī)生溝通的能力，對加強檢驗與臨床的交流，推動檢驗項目在臨床疾病的診療具有重要意義。

臨床免疫學檢驗實驗教學是一個不斷探索和完善的過程。案例式教學在臨床免疫學檢驗實驗教學中的應(yīng)用還是一個新的課題，隨著該教學方法的逐步推廣和應(yīng)用，必將會對醫(yī)學教育產(chǎn)生積極深遠的影響。

[1]王道俊，王漢瀾.教育學[M].北京:人民教育出版社，2002:183-185.

[2]余紅平，謝志春，曾小云，等.案例教學法在流行病學教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2009，29(6):91 -95.

[3]陳繼紅，羅和生，董衛(wèi)國，等.案例教學法與以問題為基礎(chǔ)學習教學法相結(jié)合在內(nèi)科學消化系統(tǒng)教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010，30(2):250 -252.

[4]王 芳，潘世揚，王 彤，等.醫(yī)學檢驗學開放性實驗教學體系的建立[J].中國高等醫(yī)學教育雜志，2008，133(1):46-47.

[5]賴亞曼，蔣學武.醫(yī)學教育中PBL教學法和案例教學法的比較研究[J].西北醫(yī)學教育，2009，(17)，3:424 -425.

[6]張 磊，王少清，周 鵬，等.案例式教學法在內(nèi)科學教學中的的應(yīng)用[J].成都醫(yī)學院報，2010，5(1):91-92.

[7]顧 兵，鄭明華，陳興國.檢驗與臨床的溝通——案例分析200例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:19-20.

[8]黃 瓊.病理學案例教學的應(yīng)用與體會[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(18):18 -19.

[9]嚴子禾，張曉寧，顧 兵.檢驗醫(yī)師啟示錄[M].南京:東南大學出版社，2010.

[10]曾 亮，潘 濤，袁永豐.案例式教學(CTM)在醫(yī)學影像學教學中的應(yīng)用與探索[J].南京中醫(yī)藥大學學報(社會科學版)，2010，11(1):60-61.

Application of Case-based Teaching in Clinical Laboratory Immunology Education

LING Yun，GU Bing，YANG Rui-xia，JIANG Li，WANG Fang，HUANG Pei-jun，PAN Shi-yang
(Department of Laboratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029，China)

Currently，case-based teaching(CBT)has gradualluy applied in medical education.In recently years，there are some applications of case-based teaching in clinical laboratory immunology experimental teaching in the department of laboratory medicine of Nanjing Medical University.In this article，we compared the advantages and disadvantages between case-based and traditional teaching methods，and then introduced the specific method for case-based teaching as well as our preliminary experience.Eventually we pointed out the problems and solutions of case-based teaching during the implementation process.

case-based teaching;clinical laboratory immunology;experimental teaching;laboratory medicine

G642.423

A

1006-2769(2012)01-0165-04

2011-11-17

中華醫(yī)學會教育分會立項課題(2010-13-29)，南京醫(yī)科大學“十二五”教育研究課題(NY2222011048)

凌 蕓，主管技師，本科，主要研究方向為醫(yī)學免疫學檢驗。

顧 兵