梁斗

(廣西梧州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院,廣西 梧州 543001 E-mail：Dr.liangd@yahoo.com.cn)

顱腦損傷合并胸腹部傷往往病情復(fù)雜、嚴(yán)重,并發(fā)癥多,病死率高,臨床處理更為棘手。筆者回顧性分析2002年3月～2011年5月我院收治的105例顱腦損傷合并胸腹部損傷患者的臨床資料,旨在探討其臨床特點(diǎn)及治療效果,提高預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例中,男69例,女36例,年齡 12～70歲,平均43.6歲。致傷原因：交通事故傷66例,高處墜落傷31例,打擊傷8例。傷后就診時(shí)間35m in～8h,平均2.6h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分37例,9～12分45例,≥13分23例。均有不同程度意識(shí)障礙,其中單側(cè)瞳孔散大32例,雙側(cè)散大22例。出現(xiàn)明顯腹肌緊張15例,腹部壓痛反跳痛19例,發(fā)生不同程度的肺部呼吸音減弱及濕羅音12例,伴有明顯低氧血癥11例,合并腦疝8例,抽搐5例,去腦強(qiáng)直6例。

1.3 腦損傷類型 開放性顱腦損傷7例,閉合性顱腦損傷98例。所有病例入院時(shí)均行頭顱CT掃描以明確損傷,其中單純硬膜外血腫39例,腦挫裂傷合并硬膜下血腫26例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫22例,腦干損傷 11例,腦室內(nèi)出血 7例,伴有顱骨骨折32例。

1.4 胸、腹部合并傷 本組合并胸部臟器損傷79例,其中多處肋骨骨折41例,雙側(cè)肋骨骨折17例,肺挫裂傷53例,連枷胸6例,血胸40例,氣胸33例,血?dú)庑?7例。合并腹部臟器損傷45例,其中脾破裂19例,腎挫裂傷2例,脾破裂合并腎挫裂傷3例,肝破裂9例,腸破裂6例,肝破裂合并十二指腸、橫結(jié)腸損傷4例,膀胱破裂2例。

1.5 治療方法 根據(jù)具體病情采取積極抗休克、穩(wěn)定收縮壓、保持呼吸道通暢、氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等措施。施行開顱手術(shù)72例,其中單純血腫清除33例,血腫清除加大骨瓣減壓39例,另外33例采取保守治療。脾臟切除10例,脾臟修補(bǔ)12例,腎切除2例,腎修補(bǔ)3例,肝臟清創(chuàng)加修補(bǔ) 13例,腸部分切除和修補(bǔ)10例,膀胱修補(bǔ)2例。行胸腔閉式引流39例,剖胸探查10例,胸腔穿刺抽氣、抽液14例。

2 結(jié)果

經(jīng)積極搶救,參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定預(yù)后,本組105例中,死亡21例(20.00%),恢復(fù)良好40例(38.10%),中殘27例(25.71%),重殘 13例(12.38%),植物生存 4例(3.81%)。死因主要包括腦疝、多臟器功能衰竭、肺部感染、失血性休克等。

3 討論

顱腦損傷合并胸、腹傷在神經(jīng)外科和急診科較為常見,是患者死亡的最主要病因之一。近年來隨著交通、城市建設(shè)的快速發(fā)展,因車禍、建筑施工事故造成的顱腦外傷合并胸、腹傷發(fā)生率也逐年增加[1]。臨床醫(yī)師在接診后應(yīng)盡快對(duì)患者病情進(jìn)行確診,爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī),但由于這種類型損傷損傷較隱蔽、臨床的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜、各種損傷之間的癥狀相互干擾和掩蓋,加上患者在發(fā)生昏迷或休克時(shí)無法進(jìn)行主訴,因此給診斷造成很大影響,臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。針對(duì)這種情況借助相應(yīng)的輔助手段結(jié)合患者癥狀、體征對(duì)病情的分析具有重要意義,包括頭顱CT掃描以及胸腔或腹腔穿刺等,并對(duì)患者的胸、腹傷進(jìn)行X線、CT檢查進(jìn)行掃描、定位及確定損傷程度。腹部損傷早期癥狀更為隱蔽,資料報(bào)道腹腔穿刺是腹部損傷最為簡(jiǎn)單、有效的方法,其準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[2],特別對(duì)于伴有腹部移動(dòng)性濁音者,因此當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)的腹部體征時(shí)應(yīng)行反復(fù)、多點(diǎn)腹刺檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)病情,避免漏診。

顱腦損傷合并胸、腹傷病情復(fù)雜且嚴(yán)重,往往需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行救治,處理原則是先重后輕,先開放后閉合[3]。此類病人常并發(fā)休克和低血壓,嚴(yán)重胸部損傷及腹部損傷引起是失血或感染均可導(dǎo)致休克的發(fā)生,盡快糾正休克是搶救成功的首要措施,通過盡早、足量輸血輸液和大流量吸氧來恢復(fù)血容量和細(xì)胞氧供,避免機(jī)體因重要臟器缺血、缺氧、灌注不足而加重?fù)p傷,但要處理好擴(kuò)容與腦部脫水的關(guān)系,應(yīng)做到兼顧擴(kuò)容和利于組織脫水。保持呼吸道通暢是搶救成功的重要條件[4],應(yīng)及時(shí)清理氣道異物、積血等,同時(shí)充分給氧,必要時(shí)早期氣管或氣管切開。在救治過程中臨床醫(yī)師不應(yīng)重視顱腦外傷及明細(xì)臨床癥狀、體征,而忽略了一些較細(xì)微的變化,應(yīng)注意全身情況,尤其是呼吸、局部皮膚、肢體活動(dòng)等變化或異常以及出現(xiàn)腹肌緊張、咯血、血尿、休克等時(shí),應(yīng)高度懷疑合并傷的可能[5],此時(shí)有必要進(jìn)一步檢查,盡可能避免誤診或漏診。

合并胸部損傷時(shí)的血?dú)庑?、廣泛肺挫傷等原因造成肺部壓縮、水腫、實(shí)變等,繼而容易引起肺血管阻力升高、通氣障礙,導(dǎo)致回心血量減少及低氧血癥的發(fā)生,反過來加重原顱腦的缺血、缺氧,進(jìn)一步加重繼發(fā)性損害而形成惡性循環(huán),這也是影響顱腦損傷合并胸部損傷患者預(yù)后的主要原因,應(yīng)積極處理以提高預(yù)后。對(duì)于開放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉,血?dú)庑剌^嚴(yán)重時(shí)及時(shí)行胸腔閉式引流,張力性氣胸則及時(shí)穿刺排氣,如有明顯活動(dòng)性出血時(shí)往往需開胸探查,目的均是改善胸腔內(nèi)生理紊亂以及呼吸、循環(huán)障礙等。腹部合并傷雖然相對(duì)影響較小,但患者可因腹痛而引起呼吸深度不夠或腹脹合膈肌升高,呼吸功能受影響后容易引發(fā)血氧降低,而且腹部損傷出血往往較多,因此仍需及時(shí)手術(shù)干預(yù),避免失血或感染性休克引起腦內(nèi)血供不足而加重繼發(fā)性腦損害[6]。

總之,對(duì)于顱腦損傷合并胸、腹傷必須嚴(yán)格遵循處理原則,不可忽視胸、腹部合并傷的及時(shí)診斷和處理,尤其對(duì)于可引發(fā)循環(huán)衰竭、進(jìn)行性低氧血癥而造成機(jī)體缺血、缺氧的嚴(yán)重連枷胸和張力性血?dú)庑?應(yīng)優(yōu)先處理,防止加重顱腦損傷,以最大限度減低病死率及致殘率,改善患者預(yù)后。

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