莫藝忠,楊成志,吳毅華

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院骨科,廣西 河池 547000 E-mail:qinzhuen@sina.com)

脛骨遠端骨折在創(chuàng)傷中比較常見,治療方法具有多樣性,由于局部軟組織覆蓋少,傳統(tǒng)鋼板固定法不但對骨折端血供破壞較大,而且容易造成皮膚壞死而增加感染率、骨延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高[1]。由于骨折遠端長度較短,髓腔較大,用交鎖髓內(nèi)釘治療很難獲得穩(wěn)定的固定。微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)解剖型鋼板是一種新型的內(nèi)固定產(chǎn)品,著重強調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對影響骨折愈合的重要性,同時強調(diào)了對骨折部位血供的保護,具有良好的鎖定性固定和成角穩(wěn)定性、較小的血供干擾、較少軟組織損傷等優(yōu)點。2008年2月～2011年4月作者采用前內(nèi)側(cè)解剖型鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折23例,取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例23例,男 17例,女6例,年齡 19～68歲,平均年齡為 36.4歲;閉合性骨折 11例,開放性骨折12例(Gustilo分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型4例);左側(cè)8例,右側(cè)10例,雙側(cè)5例;按照AO/ASIF分型:A2型5例,A3型4例;B1型4例,B2型2例,B3型2例;C1型4例,C 2型1例,C3型1例。車禍傷12例,高空墜落傷6例,重物砸傷3例,摔傷 2例。病程在1h～3d。傷后踝關(guān)節(jié)局部腫脹嚴(yán)重,有張力性水泡4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 閉合骨折均于傷后24h內(nèi)手術(shù),對GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預(yù)計清創(chuàng)后一期愈合無大張力者可行一期縫合;對污染嚴(yán)重,皮膚缺損或縫合后張力較大者,均行清創(chuàng)后令其開放,待局部炎性反應(yīng)消退后擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)。所有病例均行跟骨牽引。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,開放骨折首先清創(chuàng)術(shù)。手術(shù)入路取骨折斷端上2～3cm于脛骨嵴內(nèi)側(cè)旁1～1.5cm處開始向下做一縱形切口,長約3～4cm,切口不暴露或少暴露骨折端。遠端漸弧向內(nèi)踝后緣,注意保護好大隱靜脈。顯露深筋膜后,用骨膜剝離器在脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜間潛行剝離,使深筋膜與骨膜間形成一隧道,隧道的寬度以剛好置入鋼板即可。對于合并有腓骨骨折,先固定腓骨。對于較大游離骨折碎片盡量不做完整的骨膜剝離,先將骨折碎片按解剖位置歸位,復(fù)位后較大骨折塊不穩(wěn)定者可以采用克氏針臨時予以固定,注意盡量不影響鋼板的置入。術(shù)中保持牽引位,將脛骨遠端解剖鋼板沿剝離的深筋膜與骨膜間隧道放置于脛骨的內(nèi)側(cè)。用1塊螺釘孔距相等的鋼板于皮外準(zhǔn)確定出螺釘位置,3cm切口內(nèi)直視下擰入3枚螺釘,骨折線遠端分別做0.5cm點狀切口,各擰入1枚螺釘,本組患者采用6～8枚螺釘。螺釘盡量不靠近骨折端,保持橋接處一定的長度。各螺釘在擰緊前用提拉器將鋼板與骨面保持2 mm左右的間隙,再擰緊螺釘,避免鋼板壓迫骨膜,影響骨折愈合。經(jīng)X線透視,了解復(fù)位情況及鋼板螺釘位置。術(shù)后取出克氏針,消毒創(chuàng)面,逐層縫合切口,繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫及抬高患肢等治療。手術(shù)后次日開始行足趾跖屈背伸被動活動,術(shù)后3日在CPM協(xié)助下行踝關(guān)節(jié)被動運動,定期復(fù)查X線片,當(dāng)骨折線模糊有一定量骨痂形成后開始下地負(fù)重鍛煉。

1.4 評價指標(biāo) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)以臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)為評定指標(biāo),臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重?zé)o疼痛,局部無壓痛、叩擊痛,X線片表現(xiàn)骨折線完全消失判定為臨床愈合。踝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn),包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度、行走距離、是否需要使用支撐物、踝關(guān)節(jié)活動范圍等情況;對踝關(guān)節(jié)功能情況進行評價,分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu):＞92分;良:87～92分;可:65～ 86分;差:＜65分。

2 結(jié)果

2.1 總體療效 手術(shù)時間 45～80min,平均 72min。術(shù)中出血50～100ml,無輸血。全部病例均獲得隨訪 4～24個月,平均隨訪14.6個月,X線片示骨痂出現(xiàn)時間為4周,骨折平均愈合時間6個月。術(shù)后未出現(xiàn)小腿筋膜間隙綜合征、鋼板螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥。全部病例無肢體短縮以及旋轉(zhuǎn)畸形,其中2例踝關(guān)節(jié)活動部分受限。

2.2 軟組織評價 根據(jù)入院時軟組織腫脹程度將切口分為兩類[2]。肢體腫脹,沒有水泡,消腫后手術(shù)切口為Ⅰ類切口,本組19例;肢體腫脹,大量水泡,結(jié)痂后手術(shù)切口為Ⅱ類切口,本組4例。兩類切口甲級愈合21例,乙級愈合2例。

2.3 功能評價 按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評價功能[3],本組優(yōu)16 例,占 69.57%;良 5 例,占 21.74%;可 2例,占 8.70%,優(yōu)良率91.30%。

3 討論

脛骨遠端解剖形態(tài)比較復(fù)雜,前內(nèi)側(cè)軟組織少,對內(nèi)固定有較高的要求。以往傳統(tǒng)的AO理論以“堅強固定”為目的,切口范圍大,在術(shù)中對骨折部位軟組織的剝離較重,常造成骨折延遲愈合或不愈合、傷口感染及愈合不良等后果。近年來國內(nèi)外多名學(xué)者提出了生物學(xué)固定(biological-osteosynthesis,BO)的新概念,解釋人體正常和異常的解剖及生理現(xiàn)象,強調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的重要性。脛骨骨折的治療原則,主要是恢復(fù)小腿長度和負(fù)重功能[4],人們對骨折治療的認(rèn)識也從強調(diào)解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定上升為強調(diào)保留骨與軟組織血運、相對穩(wěn)定的生物學(xué)內(nèi)固定和解剖序列。為此小切口微創(chuàng)切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)開始應(yīng)用于臨床。

脛骨遠端解剖型根據(jù)脛骨遠端特殊解剖形態(tài)制作,術(shù)中無須再反復(fù)塑形,避免因多次塑形而導(dǎo)致鋼板強度下降,并減少了手術(shù)時間,同時亦減少了術(shù)后鋼板斷裂的發(fā)生率。對于粉碎性骨折,解剖型鋼板遠端呈葉狀膨大,還具有模具作用,便于骨折端骨折碎片整復(fù)及歸位,鋼板遠端向前旋轉(zhuǎn),達到2個平面的固定,其多平面的設(shè)計使骨折部位達到立體固定的效果,特別適用于粉碎性骨折。且鋼板很薄,占空間位置小,對軟組織的擠壓刺激較小,術(shù)后切口更容易一期愈合。

本組手術(shù)均采用脛骨嵴內(nèi)側(cè)旁小切口入路,小部分暴露或不暴露骨折端,通過骨膜與深筋膜組織間隧道跨過骨折端,放置鋼板。小切口對局部軟組織損傷輕,盡量維持了骨的生物學(xué)環(huán)境,術(shù)后肢體腫脹時切口承受的張力小,同時術(shù)后配合消腫治療,很大程度上可以避免皮膚裂開和壞死,利于切口愈合、感染、鋼板外露。通過骨膜與深筋膜組織間隧道安放鋼板可以充分保護骨膜,減少骨折周圍軟組織損傷和骨折端血運的破壞,保持了骨折部位骨的生物學(xué)活性。任何內(nèi)固定只是起暫時支撐作用,只有骨折的骨性愈合才是持久堅固的,骨折愈合是最終的目的。骨折的治療正向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變,生物學(xué)固定的核心是保護骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,其內(nèi)涵是重視局部軟組織及骨的血運保護,固定牢固而無加壓,越來越多的發(fā)現(xiàn)認(rèn)為[5]:在外科治療條件下,活骨的愈合對有限的和彈性的不穩(wěn)定具有極強的耐受力,當(dāng)修復(fù)組織的張力在一定范圍內(nèi),不超過骨愈合張力極限,非但不影響骨折愈合,反而刺激骨痂生長。本組手術(shù)方法遵循BO理念,骨折端不暴露或少暴露,骨折復(fù)位充分利用“軟組織鏈”[6]的作用,采用間接復(fù)位,不剝離骨膜,在骨折兩端分別用螺釘固定,有利于創(chuàng)面及骨折愈合,無骨折不愈合現(xiàn)象。

有效的骨折復(fù)位與固定,保持骨折端充足的血運,是骨折愈合的前提。因此,骨折周圍局部軟組織的保護非常重要。微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)解剖鋼板體現(xiàn)了生物接骨術(shù)和微創(chuàng)外科的結(jié)合,為骨折創(chuàng)造了良好愈合的生物學(xué)環(huán)境。本組共23例均采取小切口微創(chuàng)操作,盡可能減少了骨折端軟組織的破壞,保留了骨折周圍的殘存血供,其中2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動部分受限,均為術(shù)前關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的功能康復(fù)不全。

4 小結(jié)

微創(chuàng)解剖型鋼板對于脛骨遠端皮膚軟組織無廣泛損傷的病例有很好的臨床治療效果,操作簡便,手術(shù)創(chuàng)傷小,固定牢靠,有利于骨折愈合及軟組織的修復(fù),適合在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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