林宏彩,符淑霞

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院胸外科,廣西 欽州 535000 E-mail:linhongcai2811456@163.com)

膿胸是小兒常見且嚴重的呼吸道疾病,多為肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織引起,由肺炎發(fā)展而來的占最多。采用大劑量抗生素治療、胸腔抽膿或胸腔閉式引流治療,難以控制病情,應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。本院在2007年2月～2011年11月期間共收住46例膿胸患兒,行患側(cè)膿胸清除加纖維板剝除術(shù)。通過圍手術(shù)期精心的護理,取得滿意的效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒46例,其中男 18例,女28例,年齡5個月～14歲,均有呼吸道感染或肺炎,均有不同程度的呼吸困難、咳嗽、高熱等現(xiàn)象。術(shù)前均經(jīng)抗生素抗炎、胸腔穿刺抽膿或胸腔閉式引流治療,效果均欠佳。后均行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 46例患者均在插管全麻下行患側(cè)膿胸纖維板剝除術(shù),其中有3例行患側(cè)膿胸纖維板剝除術(shù)加肺葉切除術(shù),術(shù)后ICU監(jiān)護。

2 結(jié)果

46例患者均進行手術(shù)治療,術(shù)后4例出現(xiàn)肺不張,經(jīng)加強拍背協(xié)助咳嗽、咳痰及經(jīng)鼻腔吸痰后肺復(fù)張;1例因痰多,咳嗽無力,呼吸困難,經(jīng)重新插氣管插管接呼吸機輔助呼吸,加強呼吸道管理,3天后順利停機,拔除氣管插管;其余無并發(fā)癥。46例患兒均治愈出院,隨訪1～3個月,未見咳嗽、發(fā)熱、胸痛。

3 護理體會

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準備 全面了解患兒的全身情況,注意有無其他疾病,有無營養(yǎng)不良。術(shù)前加強營養(yǎng),預(yù)防感冒,如有貧血,給予糾正,利于患兒承受手術(shù)打擊,遵醫(yī)囑使用抗生素并觀察其療效,必要時取痰液培養(yǎng),以幫助醫(yī)生選用敏感抗生素。如果有明顯的呼吸困難,給予氧氣吸入并協(xié)助拍背咳嗽、咳痰,保持呼吸道通暢。積極協(xié)助患兒完善各項術(shù)前準備,保證手術(shù)順利進行。

3.1.2 心理護理 由于患兒年齡小,對醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、生活等方面不熟悉,加上靜脈輸液及靜脈采血等侵入性操作使患兒對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了恐懼、焦慮的心理,我們護理人員應(yīng)多與患兒接觸、玩耍,多關(guān)心、愛護患兒,使患兒對護理人員盡快熟悉,以便更好地開展護理工作及患兒術(shù)后入ICU后能與護理人員配合治療及護理;同時向患兒家屬詳細說明手術(shù)的必要性及重要性,取得家屬配合。

3.1.3 做好術(shù)前指導(dǎo) 為了患兒術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)前教會患兒有效的咳嗽、咳痰;又因患兒年齡小,不理解呼吸功能鍛煉的重要性,不配合。我們要根據(jù)兒童的興趣,應(yīng)寓教于樂,以增加趣味性為主。如可準備數(shù)個氣球,指導(dǎo)患兒進行吹氣球比賽,以激發(fā)患兒的積極性[1],這樣術(shù)后患兒能主動吹氣球,促進肺復(fù)張,預(yù)防肺不張。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征的變化 術(shù)后進監(jiān)護室監(jiān)護,給予持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、體溫、血氧飽和度的變化。因患兒年齡小,病情變化快,在監(jiān)護過程中必須密切觀察病情,發(fā)現(xiàn)血壓、心率、心律、體溫、血氧飽和度異常及時查找原因并及時處理。特別注意體溫的變化,如體溫高于38.5℃,給予冰枕、冰敷,并鼓勵患兒多飲水,必要時給予藥物降溫。觀察傷口敷料有無滲血、滲液,保持傷口敷料干燥,預(yù)防傷口感染。

3.2.2 呼吸道管理 ①病兒回監(jiān)護室后,立即聽診兩肺呼吸音,判斷氣管插管的位置并記錄氣管插管的深度,妥善固定氣管插管,嚴格交接班。因本組病人年齡小,氣管插管管腔細,及易被痰液堵塞,必須加強呼吸道管理,隨時吸痰,保持呼吸道通暢,每次吸痰時間不超過15s并嚴格無菌操作,保持血氧飽和度的監(jiān)測SpO2在95%～99%,如有異常及時查找原因。②術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸10～24h,并根據(jù)病兒的體重、病情及血氣分析結(jié)果,合理調(diào)整呼吸機的各參數(shù),給予適當PEEP,能使萎陷的肺泡張開,減少微小的肺不張,并改善肺的順應(yīng)性[2],改善肺的氣體交換功能,提高氧分壓,同時可促進肺復(fù)張。③病情允許,拔除氣管插管后,協(xié)助患兒取半坐臥位,頭偏向一側(cè)以保持呼吸道通暢并有利于胸腔引流管引流。如患兒拔管后出現(xiàn)喉頭水腫,協(xié)助患兒取平臥位,并在肩頸部放一小枕,使患兒頭稍后仰,將氣道打開,防止呼吸道梗阻,保持呼吸道通暢,以利于呼吸,同時遵醫(yī)囑使用激素類藥物,消除喉頭水腫,注意觀察呼吸的頻率、幅度,口唇的顏色、有無呼吸困難的征象。鼓勵患兒深呼吸、咳嗽、咳痰,協(xié)助患兒翻身叩背,指導(dǎo)患兒進行吹氣球,必要時用手刺激環(huán)甲膜咳嗽,促進排痰,使肺泡內(nèi)及呼吸道的分泌物借助重力及振動順利排出,或經(jīng)鼻腔吸痰,將痰液排出,保持呼吸道通暢同時促進肺復(fù)張。做好口腔護理,盡量減少肺部感染的發(fā)生。46例患兒中,有1例患兒因痰多,咳嗽無力,呼吸困難,協(xié)助咳嗽、咳痰效果不佳后經(jīng)重新插氣管插管接呼吸機輔助呼吸,加強呼吸道管理后能順利脫機拔管治愈出院。

3.2.3 胸腔閉式引流管的護理 保持引流管的固定通暢,定時擠捏引流管,妥善固定,防止引流管受壓、扭曲、脫出并注意水柱波動情況。準確記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色。如胸腔引流液大于每小時4ml/kg,持續(xù)3h以上[3],及時報告醫(yī)生,做好二次開胸探查、止血的準備。在護理過程中,嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程,以防上行感染。

3.2.4 維持水、電解質(zhì)平衡,加強營養(yǎng)支持 術(shù)后患兒因家屬不在身邊及胸部傷口疼痛不肯進食,很容易造成水、電解質(zhì)失衡,故要合理安排輸液,并定時進行電解質(zhì)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。鼓勵患兒多進食含豐富維生素、高蛋白、高熱量易消化的食物,為了增加患兒的食欲,調(diào)節(jié)食物的色、香、味。

3.3 出院指導(dǎo) 患兒出院時,告知患兒家屬患兒要注意休息,預(yù)防受涼感冒,選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食,少量多餐。定期復(fù)查,如有發(fā)熱、咳嗽、氣促等現(xiàn)象應(yīng)及時就診。

[1] 邱明玲,吉鳳慶.23例兒童膿胸手術(shù)的護理體會[J].當代醫(yī)學2009,15(36):129-130.

[2] 丁文祥,蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護手冊[M].上海:上海世界圖書出版公司,2009:58.

[3] 龔仁蓉,張爾永.胸心血管外科護理手冊[M].北京:科學出版社,2011:5.