吳志洪，鐘 江，覃永健，張 衍，張秀萍，劉永軍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣西南寧 530023）

銀屑病在皮膚病與性病學(xué)教學(xué)中的案例作用

吳志洪，鐘 江，覃永健，張 衍，張秀萍，劉永軍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣西南寧 530023）

銀屑病包含著豐富的皮膚病與性病學(xué)知識(shí)。本文討論了銀屑病在皮膚的結(jié)構(gòu)和組織病理學(xué)、免疫性皮膚病、紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病和遺傳性皮膚病等皮膚病學(xué)相關(guān)章節(jié)的理論教學(xué)中的案例作用，以期達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)好皮膚病與性病學(xué)的目的。

銀屑??；皮膚病學(xué)；案例

銀屑病是一種極為常見的慢性炎癥性皮膚病。我國自然人群中的患病率約為0.123%，其特征為多發(fā)性紅色丘疹或斑塊，且表面覆有多層云母狀銀白色鱗屑，易于復(fù)發(fā)，病程較長，在治療上十分棘手，是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域內(nèi)重點(diǎn)研究的疾病之一。該病俗稱“牛皮癬”，是一個(gè)皮膚病學(xué)知曉率極高而的名詞，其蘊(yùn)含著豐富的皮膚病學(xué)知識(shí)。皮膚病病種繁多學(xué)習(xí)困難，將該案例應(yīng)用到皮膚病的日常教學(xué)中，能取得良好的教學(xué)效果。

1 在章節(jié)“皮膚的結(jié)構(gòu)、功能和皮膚組織病理學(xué)”中的案例作用

銀屑病皮損一般為綠豆至錢幣大小的紅色斑疹、斑丘疹、丘疹，表面覆有厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見特征性蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。該特點(diǎn)在皮膚的結(jié)構(gòu)、功能和皮膚組織病理學(xué)等章節(jié)中具有較好的案例作用。正常的皮膚解剖分為三層：表皮、真皮、皮下組織；而表皮由外向內(nèi)分為角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底細(xì)胞層。結(jié)合這些組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可逐一解釋銀屑病三大特征，例如點(diǎn)狀出血現(xiàn)象是由于真皮乳頭上的棘細(xì)胞層很薄，加上真皮乳頭內(nèi)有大量豐富擴(kuò)張的小血管，真皮乳頭與增厚的表皮突交替出現(xiàn)，去除的僅僅是真皮乳頭和增厚表皮上的1-2層棘細(xì)胞，因此表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血。采用這種案例加課本理論知識(shí)互相結(jié)合的方式，學(xué)生很容易掌握皮膚的結(jié)構(gòu)、功能和皮膚組織病理學(xué)的特點(diǎn)，使教學(xué)生動(dòng)活潑、立體感強(qiáng)。

2 在章節(jié)“免疫性皮膚病”中的案例作用

免疫性皮膚病包括銀屑病、皮炎和濕疹、結(jié)締組織病、大皰性皮膚病和血管性皮膚病等章節(jié)。在銀屑病皮損的發(fā)生發(fā)展過程中，呈現(xiàn)以CD4＋T細(xì)胞為主導(dǎo)的免疫功能亢進(jìn)的形態(tài)和功能特征。由活化T細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子刺激表皮增殖，而增殖角質(zhì)形成細(xì)胞又釋放其他細(xì)胞因子增強(qiáng)活化T細(xì)胞作用。細(xì)胞因子TNF-α是一種前炎癥因子，研究發(fā)現(xiàn)TNF-α高表達(dá)在銀屑病發(fā)病過程中起重要的作用［1］。生物制劑依那西普（注射用重組人Ⅱ型TNF-α受體抗體融合蛋白）就是依據(jù)該免疫學(xué)機(jī)制研制而成，其抑制TNF-α作用可明顯緩解銀屑病病情，該例子可以使學(xué)生很好的理解銀屑病發(fā)病機(jī)理。此外，可以類比濕疹的發(fā)病機(jī)制，它也是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性皮膚病；而對(duì)比結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎則均是由B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性皮膚病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要與抗ANA，抗dsDNA和抗Sm等抗體相關(guān)，皮肌炎則是抗Jo-1抗體和SSA抗體相關(guān)；而Scl-70抗體陽性可以幫助硬皮病的確診。此外，硬皮病皮損處皮下注射TNF-α也具有一定的療效。通過這些免疫機(jī)制的分析，可以舉一反三，起到很好的學(xué)習(xí)效果。

3 在章節(jié)“紅斑及紅斑鱗屑性疾病、遺傳性皮膚病”中的案例作用

在講授這一章節(jié)時(shí)，教師可以通過總結(jié)歸納，將此章節(jié)的重點(diǎn)難點(diǎn)與銀屑病進(jìn)行對(duì)比回顧，使學(xué)生得到鮮明的對(duì)比和強(qiáng)化記憶。尋常型銀屑病皮損為覆有厚層銀白色鱗屑的紅色丘疹或斑塊；而玫瑰糠疹典型的皮損為軀干和四肢散在或密集的大小不等的類圓形淡紅色斑疹、斑片，表面輕度脫屑，皮損長軸與皮紋走向基本一致，一般無瘙癢或輕度瘙癢。多形紅斑的典型損害為黃豆至銅錢大小的水腫性淡紅色紅斑、斑丘疹和丘疹，中央呈深紫紅色或出現(xiàn)小水皰，形如虹膜狀或靶形。扁平苔蘚則為紫紅色多角形扁平丘疹，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，鱗屑細(xì)薄，組織病理有特征。副銀屑病同樣具有紅色斑疹和鱗屑，臨床最容易和點(diǎn)滴狀銀屑病搞混，鑒別要點(diǎn)是點(diǎn)滴狀銀屑病Aus-pitz征明顯［2］，而滴狀副銀屑病呈棕紅色或淡褐色卵圓形丘疹，輕微浸潤（隆起不明顯），覆蓋少量棕灰色的不容易剝掉的細(xì)薄鱗屑，用力刮除也不見薄膜和點(diǎn)狀出血。這種總結(jié)對(duì)比的合理應(yīng)用可以提高教學(xué)單位時(shí)間對(duì)內(nèi)容的理解與記憶，并提高皮膚病教學(xué)的課堂效果。

4 在章節(jié)“遺傳性皮膚病”中的案例作用

遺傳性皮膚病占皮膚病相當(dāng)大的一部分，一般有以下4種遺傳方式：常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、性聯(lián)遺傳和多基因遺傳。銀屑病、紅斑狼瘡、多毛癥和斑禿等疾病一般屬于多基因遺傳，其特征不是決定于一對(duì)基因，而是由幾對(duì)基因所決定的遺傳方式，受環(huán)境因素影響較大，家族中發(fā)病率明顯高于一般群體的特點(diǎn)。而對(duì)比最常見的占遺傳性皮膚病的70%左右是常染色體顯性遺傳性皮膚病，此類皮膚病具有雙親中至少有一個(gè)是患者，子女至少有一半患病可能性，與性別無關(guān)，病情多不嚴(yán)重，不影響生命和工作能力等特點(diǎn)。常見的有：尋常型魚鱗病、胼胝形成、毛囊角化癥、多汗性外胚葉發(fā)育不良、甲臏綜合征、血管擴(kuò)張癥、家族性慢性良性天皰瘡、類白化病、毛發(fā)紅糠疹、單純型大皰性表皮松解癥、色素失禁癥、汗管角化癥、皮脂腺腺瘤、雀斑、毛發(fā)上皮瘤、神經(jīng)纖維瘤病、白額發(fā)、先天性厚甲癥等。講授多基因遺傳病，可以用銀屑病和肥胖這個(gè)例子。肥胖是一個(gè)復(fù)雜的變量，本身不僅受到環(huán)境（如熱量的攝入）和遺傳兩方面的影響，而且肥胖可能影響多個(gè)生物學(xué)因素包括免疫。肥胖與細(xì)胞因子網(wǎng)失平衡有關(guān)，會(huì)造成輕度系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，這可能是導(dǎo)致肥胖者患銀屑病危險(xiǎn)性增加的主要原因之一。脂肪細(xì)胞具有明顯的固有的炎性細(xì)胞特性，它可激活多種炎癥信號(hào)通道，并且誘導(dǎo)和分泌許多潛在炎癥細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物包括IL-6、IL-1和TNF-α等，脂肪細(xì)胞分泌的激素瘦素也可能在銀屑病病理生理過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，其主要作用包括促進(jìn)脂肪組織中T細(xì)胞增殖及剌激TNF-α的產(chǎn)生［3］。遺傳性黑棘皮病也有與肥胖環(huán)境中脂肪細(xì)胞激活多種炎癥信號(hào)的類似發(fā)病機(jī)制，不同的是結(jié)局是黑色素細(xì)胞的病變。多基因遺傳皮膚病是一個(gè)很復(fù)雜的病種，目前該病種中銀屑病的研究成果較多，具有較好的類比案例作用。

5 在其他章節(jié)中的案例作用

根據(jù)歷代中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尋常型銀屑病一般分為4種類型，即血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型。病程初起之時(shí)即銀屑病進(jìn)行期時(shí)，患者主要表現(xiàn)為血熱證諸象，此時(shí)是治療的關(guān)鍵時(shí)期，該癥在廣西地區(qū)尤為多見。因此，清熱解毒、涼血活血是治療進(jìn)行期銀屑病的基本原則。通過銀屑病皮損的基本形態(tài)與辨證，可以使學(xué)生認(rèn)識(shí)到皮膚病中的多數(shù)證型，當(dāng)然亦不可拘泥于常規(guī)，一病多證型，一證型見多病。如我們?cè)谠\治銀屑病時(shí)，皮損色紅、多鱗屑，結(jié)合舌苔、脈象辨證血熱，治以清熱涼血；若皮損色暗紅、多鱗屑、病程日久，舌質(zhì)暗紫則辨證血瘀，治療以活血化瘀為要，方用活血逐瘀湯加減。而這些治療方法在特異性皮炎中同樣適用，可以說有異曲同工之妙。

此外，皮膚科兩大最常用藥物糖皮質(zhì)激素和維A酸使用適應(yīng)癥和禁忌癥在銀屑病上能得到最佳的解釋?？梢酝ㄟ^提問，例如為什么突然停用激素類藥物能引起銀屑病的惡化，有時(shí)候甚至能導(dǎo)致暴發(fā)性膿皰型或紅皮病型銀屑??；為什么0.1%維甲酸軟膏就不合適用于銀屑??；什么情況下適用口服糖皮質(zhì)激素或維A酸藥物以及免疫抑制劑的選擇使用等等［4］，搞清楚銀屑病的這些問題，學(xué)生就會(huì)充分理解和記憶皮膚性病的治療這一章節(jié)。

通過上述這些銀屑病研究特點(diǎn)及相關(guān)皮膚病進(jìn)展的縱橫交錯(cuò)的講述，來激發(fā)學(xué)生對(duì)皮膚病的病因探討的熱情與興趣，可以做到在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的效果。銀屑病是多基因參與的遺傳性疾病，其慢性，不可預(yù)測(cè)性的病程具有典型的慢性皮膚病的特點(diǎn)，因此具有較好的案例作用。此外銀屑病治療目的是緩解癥狀，強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)療法和綜合治理，這也完全符合大多數(shù)難治性皮膚病的診療特點(diǎn)［5］。本文討論了銀屑病在皮膚病與性病學(xué)相關(guān)章節(jié)的理論教學(xué)中的案例作用，以期達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)好皮膚病與性病學(xué)的目的。當(dāng)然只要深入挖掘，案例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，這些案例的正確應(yīng)用不僅可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床皮膚病的理解和應(yīng)用，也將提供較為有效的課堂教學(xué)模式。

［1］趙 辨.臨床皮膚病學(xué)（第3版）［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：759-760.

［2］Meier M，Sheth PB.Clinical Spectrum and Severity of Psoriasis［J］.Curr Probl Dermatol，2009，38：1-20.

［3］Hamminga EA，Van der Lely AJ，Neumann HA，et al.Chronic Inflammation in Psoriasis and Obesity：Implications for Therapy［J］.Med Hypotheses，2006，67（4）：768-773.

［4］Murphy G，Reich K.In Touch with Psoriasis：Topical Treatments and Current Guidelines［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25（4）：3-8.

［5］Rieder E，Tausk F.Psoriasis，a Model of Dermatologic Psychosomatic Disease：Psychiatric Implications and Treatments［J］.Int J Dermatol，2012，51（1）：12-26.

The Function of Psoriasis Case in the Teaching of Dermatology and Venereology

WU Zhi-hong，ZHONG Jiang，QIN Yong-jian，ZHANG Yan，ZHANG Xiu-ping，LIU Yong-jun
（Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Guangxi College of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China）

Psoriasis contains a wealthy knowledge of Dermatology and Venereology.This paper discusses the psoriasis case in the theory teaching of related chapters of skin diseases such as the structure and histopathology of the skin，autoimmune skin diseases，erythematic and erythemascaly diseases and genetic skin diseases.The purpose is to promote students to learn the course of Dermatology and Venereology better.

psoriasis；dermatology；case

G642.0

A

1006-2769（2012）05-1027-03

2012-05-25

吳志洪（1975-），男，湖北人，皮膚科博士，講師，研究方向?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)性皮膚病和感染性皮膚病。