付占昭曹曉艷王欣孫曉東顧濤張慶懷姚薇曹軍麗

(1.秦皇島市第一醫(yī)院腫瘤科，066000；2.唐山市工人醫(yī)院腫瘤科，063000；3.秦皇島市中醫(yī)院，066000)

肺癌是慢性阻塞性肺病(COPD)常見(jiàn)的合并癥之一，由于該類(lèi)患者肺功能較差，且以Ⅲ～Ⅳ期為主，缺乏有效治療措施，目前多以姑息對(duì)癥治療為主，預(yù)后差。為探討局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)合并COPD患者更積極有效的治療措施，我們對(duì)2005-06—2009-06我科收治的行同步放化療的25例局部晚期NSCLC合并COPD患者的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 25例局部晚期NSCLC合并COPD的患者，男18例，女7例；年齡為56～70歲，中位年齡63歲；COPD病情：輕度15例，中度10例(COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年制訂的COPD診治規(guī)范[1])；吸煙者21例，不吸煙者4例；鱗癌14例，腺癌11例；ⅢA期16例，ⅢB期9例；中央型肺癌13例，周?chē)头伟?2例；全部患者均由組織病理學(xué)證實(shí)。全部患者均為首次治療，有可評(píng)價(jià)療效的腫瘤觀察指標(biāo)，卡氏評(píng)分≥70分，治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、肺功能和胸部CT。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有不同程度的咳嗽、咳痰及喘息，其中咳血或痰中帶血8例，聲嘶2例，進(jìn)行性胸痛10例。

1.3 治療方法

1.3.1 三維適形放療 患者取仰臥位，雙上臂抱頭，用熱塑體膜固定體位，采用美國(guó)GE公司Prospeed S Fast CT掃描，層間距為5 mm，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角平面。定位掃描結(jié)束后將CT圖像信息傳輸并轉(zhuǎn)換至上海拓能公司Venus三維治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作站，由兩名放療醫(yī)生逐層描畫(huà)出靶體積和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)并完成解剖影像的三維重建。根據(jù)CT掃描的肺窗影像勾畫(huà)出大體腫瘤體積(GTV)，包括原發(fā)腫瘤及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(＞1.0 cm或＞3個(gè)的成束淋巴結(jié))，臨床靶體積(CTV)設(shè)定在GTV外6～8 mm，計(jì)劃靶體積(PTV)設(shè)定在CTV外5～10 mm，采用4～6個(gè)固定野或非共面野，以95%等劑量曲線覆蓋PTV，應(yīng)用德國(guó)Siemens公司Primus H型直線加速器6MV-X實(shí)施治療，DT 2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，處方劑量至50 Gy時(shí)，行第2次定位CT掃描，重新設(shè)計(jì)計(jì)劃，繼續(xù)放療至處方劑量60 Gy時(shí)采用相同方法進(jìn)行第3次CT掃描，縮野并對(duì)殘存靶體積行加量照射，總處方劑量66～72 Gy。用劑量體積直方圖(DVH)和等劑量線綜合評(píng)價(jià)確定治療計(jì)劃。其優(yōu)化指標(biāo)包括：PTV接受處方劑量的百分體積數(shù)；PTV均勻性為處方劑量的±5%；PTV外重要器官最大劑量不大于處方劑量；關(guān)鍵器官不超過(guò)正常組織耐受劑量；總肺劑量和對(duì)側(cè)肺劑量降至最低。

1.3.2 化療 放療期間每周的第1天予順鉑25 mg/m2行同步化療。

1.4 療效及毒副反應(yīng)評(píng)定 放療后1個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)及觀察1、2年生存率。療效評(píng)價(jià)按RECIST療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：全部病灶消失，至少維持4周；部分緩解(PR)：縮小至少30%，至少持續(xù)4周；疾病穩(wěn)定(SD)：介于PR和PD之間，持續(xù)4周；疾病進(jìn)展(PD)：增加超過(guò)20%，或出現(xiàn)新病灶。臨床有效率為CR+PR，臨床受益率為CR+PR+SD。每周復(fù)查血常規(guī)，放療結(jié)束時(shí)復(fù)查胸部CT，所有評(píng)價(jià)為CR及PR的患者自評(píng)價(jià)之日后至少4周后復(fù)查胸部CT。急慢性毒性觀察包括血常規(guī)、肺、食管，血常規(guī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，肺及食管評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 全部患者均按計(jì)劃完成了同步放化療，其中CR 1例(4%)，PR 8例(32%)，SD 11例(44%)，PD 5例(20%)，臨床有效率為36%，臨床受益率為80%。

2.2 生存率 本組患者1年以上生存者9例，生存率為36%，2年以上生存者6例，生存率為24%。

2.3 不良反應(yīng) 25例患者出現(xiàn)骨髓抑制者20例，其中Ⅰ度骨髓抑制者9例，Ⅱ度骨髓抑制者10例，Ⅲ度骨髓抑制者1例；發(fā)生放射性食管炎者12例，其中1級(jí)10例，2級(jí)2例；發(fā)生放射性肺炎者6例，其中1級(jí)1例，2級(jí)4例，3級(jí)1例。

3 討論

肺癌是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率和死亡率逐年增加。近年來(lái)研究表明，COPD氣流阻塞的患者發(fā)生肺癌者遠(yuǎn)比正常氣流者發(fā)生肺癌多[2]。單純COPD患者與合并肺癌的患者在臨床上均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，因此易造成漏診或是誤診，故患者多以Ⅲ～Ⅳ期為主，預(yù)后差[3-4]。COPD合并肺癌患者多數(shù)以老年為主，長(zhǎng)期吸煙，肺功能差，手術(shù)不易耐受，術(shù)后并發(fā)癥多，多數(shù)已不宜手術(shù)，化療毒副反應(yīng)重，故選擇對(duì)癥支持治療者為多。因此選擇一種相對(duì)療效高、副反應(yīng)小的治療措施成為亟待解決的問(wèn)題。

應(yīng)用三維適形放療技術(shù)可對(duì)高能射線束形狀進(jìn)行調(diào)整，使理想的射線劑量在人體組織內(nèi)的分布形成與靶區(qū)三維空間體積形狀相似的、劑量分布均勻的射線體積，有利于降低正常組織照射劑量從而提高靶區(qū)劑量[5]。有研究結(jié)果表明，NSCLC放療過(guò)程中GTV有明顯的變化，F(xiàn)ox J等[6]研究了22名接受常規(guī)分割放療的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者，其中15名接受了同步放化療，在放療至30～50 Gy時(shí)進(jìn)行了第2、3次CT定位，同最初定位相比，第2次GTV中位數(shù)減少了24.7%(－0.3%～61.7%，P＜0.001)，第3次GTV中位數(shù)減少了44.3%(0.2%～81.6%，P＜0.001)。Woodford C等[7]研究了17名NSCLC患者，30次常規(guī)分割放療后GTV平均降低了38%(12%～87%)。因此在處方劑量達(dá)到50 Gy，即亞臨床病灶得到控制后，根據(jù)患者病情，及時(shí)行第2、3次CT定位，并依據(jù)縮小后的腫瘤體積重新制定三維適形放療計(jì)劃，不僅安全地提高了靶區(qū)劑量，也對(duì)減少正常組織器官照射劑量和體積具有重要的意義。

放化療同步治療中的化療可抑制放療中腫瘤細(xì)胞的修復(fù)，降低了腫瘤細(xì)胞的再增生；化療可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞同步化，使G0期細(xì)胞進(jìn)入放射敏感的M期，提高放療的殺傷力；化療可提高細(xì)胞的氧合狀態(tài)進(jìn)一步提高放療的敏感性；化療本身的細(xì)胞毒作用對(duì)腫瘤細(xì)胞有獨(dú)立的殺傷作用[8]；另外，因同步放化療中化療劑量相對(duì)較低，故在增加療效的同時(shí)不至于增加嚴(yán)重的副反應(yīng)。

本研究將三維適形放療與化療相結(jié)合，研究結(jié)果表明其臨床有效率為36%，臨床受益率為80%，具有較好的近期療效，不良反應(yīng)能夠耐受，明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。其1年生存率為36%，高于金建強(qiáng)等[4]、陳虹[9]分別為28.6%、25%的報(bào)告，2年生存率為24%，與曾茄等[10]23.3%的報(bào)道相近。以上研究結(jié)果的差異可能與各研究組患者病理類(lèi)型、病期、肺功能狀況差異有關(guān)?？傊?，本研究提示同步放化療為局部晚期NSCLC合并COPD患者提供了一種治療模式，且不良反應(yīng)能夠耐受。但因本研究樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)其治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

[2]WangJ，SpitzMR，AmosCI，etal.Mediating effectsof smoking and chronic obstructive pulmonary disease on the relation between the CHRNA5-A3 genetic locus and lung cancer risk[J].Cancer，2010，116(14)：3458-3462.

[3]張銘地，陸吉賢.慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺癌的臨床特征[J].中華臨床雜志，2003，23(2)：20-21.

[4]金建強(qiáng)，馬家用.慢性阻塞性肺病合并原發(fā)性支氣管肺癌35例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，25(4)：672-673.

[5]胡松柳，徐向英.非小細(xì)胞肺癌三維適形放射治療的研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2006，20(5)：448-450.

[6]Fox J，F(xiàn)ordE，RedmondK，etal.Quantificationof tumor volume changesduring radiotherapy fornon-small-celllung cancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys，2009，74(2)：341-348.

[7]Woodford C，Yartsev S，Dar AR，et al.Adaptive radiotherapy planning on decreasing gross tumor volumes as seen on megavoltage computed tomography images[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，69(4)：1316-1322.

[8]孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：634.

[9]陳虹.老年慢性阻塞性肺病合并肺癌62例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(2)：84-85.

[10]曾茄，馬兵，石平.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(12)：1819-1820.