王 鵬 江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院 睢寧 221200

不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO），是指體溫38.3℃以上，持續(xù)3周以上，經(jīng)查及住院1周以上診斷仍不明確[1]，或門診和住院患者發(fā)熱分別在2周和1周以上，最高體溫超過37.5℃而尚未明確診斷者[2]。由于此類患者病因不明、病程較長，臨床上往往缺乏有效的治療手段。筆者在長期的臨床實踐中，根據(jù)其病理特點(diǎn)，扶正祛邪，察機(jī)施治，重用人參，取得了滿意的治療效果，茲介紹如下。

1 病案舉例

1.1 邪伏募原 彌漫三焦 李××，男，44歲，農(nóng)民，2005年7月12日就診，患者3個月前因受涼后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃左右，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“上呼吸道感染”治療，藥用青霉素、利巴韋林、頭孢曲松鈉、克林霉素等，無明顯好轉(zhuǎn),X線胸片、腦CT、心電圖、腹部彩超、抗“O”、類風(fēng)濕因子、PPD試驗、肥達(dá)氏反應(yīng)、抗核抗體及血、尿、糞常規(guī)等檢查，皆無陽性發(fā)現(xiàn)，體溫波動在37.5～40℃之間。就診時，畏寒頭痛，肢體疼痛，口苦口干，胸悶心煩，腹脹便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦大。證屬邪伏募原、彌漫三焦，方取三消飲加減以化濁辟穢、清宣郁熱。擬方：檳榔、厚樸、白芍、甘草、知母、黃芩、大黃、葛根、羌活、柴胡、草果各5g，白參 10g，生姜 3片，大棗 5枚，1天 1劑，水煎服，連服5劑，熱退神清，諸證悉除。

按：三消飲為明代醫(yī)學(xué)家吳又可治療瘟疫的代表方。本方涵達(dá)原飲以開達(dá)募原，大黃清泄里熱，葛根、羌活等使邪熱外散。脈大為虛，邪熱經(jīng)久，耗傷正氣，徒祛邪則邪不易去，正氣更傷，故重用人參以扶正逐邪，正氣得復(fù)，驅(qū)邪有力，效如桴鼓。

1.2 氣虛外感 營衛(wèi)失和 崔××，男，60歲，農(nóng)民，2005年10月31日初診，發(fā)熱年余，體溫在37.5～39℃左右，伴惡風(fēng)畏寒，常自汗出，心悸乏力，面色晦暗，舌質(zhì)淡青，苔薄白，脈浮大。體檢及各種實驗室器械檢查無其他陽性指征。證屬氣虛外感，營衛(wèi)失和，治當(dāng)益氣祛邪、調(diào)和營衛(wèi)。擬方：白參10g，黃芪30g，白術(shù) 15g，陳皮 10g，升麻、柴胡各 6g，當(dāng)歸 10g，炙甘草6g，防風(fēng)、桂枝、白芍各10g，生姜3片，大棗7枚。1天1劑，水煎服，連用10余劑，體溫恢復(fù)正常，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本例患者其本虛、其標(biāo)實，虛在陽氣不足，實在風(fēng)邪外襲。陽氣不足致陰火上乘，風(fēng)邪外襲致營衛(wèi)失和，陽氣虛易感外邪，外邪襲易傷陽氣，是以發(fā)熱無休。本方看似平淡，實涵多方之功效。內(nèi)寓補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、甘溫除熱；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)；桂枝與參、芪、草合用，又有保元湯意，益氣助陽，少加防風(fēng)等，以助祛風(fēng)散邪；術(shù)、芪、防相伍，又寓玉屏風(fēng)散之意。正氣充盛，氣血和暢，營衛(wèi)相守，自能逐邪外出，御邪于外。

1.3 少陽發(fā)熱 付××，女，37歲，農(nóng)民，2006年3月13日就診，患者3個月前因受寒后發(fā)熱，藥用頭孢曲松鈉、利巴韋林、地塞米松等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。一周后癥轉(zhuǎn)寒熱往來，每日發(fā)作1～3次，發(fā)無定時，體溫高達(dá)39℃左右，各種實驗室檢查均無明顯異常，診為FUO，后轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，某醫(yī)以小柴胡湯加減予之，連服3劑，無效，繼以蒿芩清膽湯投之，患者病勢益篤。診見患者精神萎糜，寒熱往來，納差泛惡，口干苦，舌紅苔黃花剝，脈弦細(xì)數(shù)，少陽脈證無疑，何以前醫(yī)用柴胡湯無效，細(xì)觀其病歷，前醫(yī)以小劑黨參代人參，遂知不效之所在。仍予小柴胡湯化裁，重用人參，和解少陽、匡扶正氣。擬方：柴胡、黃芩各12g，白參18g，法半夏 10g，茯苓 15g，青蒿 12g，知母 10g，白芍12g，甘草10g，生姜5片，大棗9枚。水煎服，1天1劑。連服5劑，病熱大減，飲食有增，原方繼服5劑，病遂告愈。

按：邪入少陽，正氣先餒，小柴胡中人參扶正祛邪，可視為主藥，不可忽略，決非小劑黨參所能替代，否則，毫厘千里，誰之咎歟？又于方中加入青蒿、知母，可加強(qiáng)清熱除邪之力，茯苓、白芍以安中和肝脾，共奏和解少陽、通利樞機(jī)、扶正達(dá)邪之功。

1.4 陽明經(jīng)熱 氣陰兩傷 孫××，男，40歲，農(nóng)民，2007年1月20日就診，患者2個月前因受寒后發(fā)熱，西醫(yī)予抗感染及對癥治療，用藥時可暫時汗出熱退，但不久熱又復(fù)起，體溫高達(dá)40℃左右，發(fā)熱口渴，惡風(fēng)，手足厥冷，小便黃，大便干，舌苔焦黃，脈細(xì)數(shù)。體檢及各種實驗室器械檢查無明確異常。辨證為陽明經(jīng)熱、氣陰兩傷。囑停他藥，予甘寒清熱、益氣養(yǎng)陰。擬方：白參 20g，生石膏 30g，麥冬、生地各 20g，銀花 30g，連翹、玄參各 20g，白術(shù) 15g，甘草 10g。水煎服，每天1劑，連用6劑，熱退神清，后以益氣養(yǎng)陰調(diào)理而安。

按：陽明之熱，甚為盛急，遷延日久，陰氣大傷無疑，若過用苦寒，必傷胃氣，胃之氣陰俱傷，則陽明之熱愈熾，故予甘寒清養(yǎng)之劑，而人參與石膏同用，乃仲景心法，清陽明火熱，屢試不爽；重用生地、麥冬等養(yǎng)陰之品，則燥熱立清；銀、翹助石膏清熱解毒，逐邪外出；白術(shù)健脾土以防養(yǎng)陰藥滋膩侵凌之害。

2 體 會

FUO雖病因不明，但以發(fā)熱為主癥，可納入中醫(yī)“熱病”或“傷寒”之范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！盕UO患者在臨床上常經(jīng)過他醫(yī)的多方、較長時間的治療，多為病邪未去、正氣已傷，此時若欲病去，必須于辨證施治的前提下，注意在祛邪之中加入扶正之品，而祛邪又兼扶正者，尤以人參為妙，正如張璐所云：“傷寒有宜用人參入藥者，發(fā)汗時，元?dú)獯笸庑俺藙荻?。若元?dú)馑厝踔?，藥雖外行，氣從中餒，輕者汗出不出，留連致困，重者隨元?dú)饪s入，發(fā)熱不休，所以虛弱之人必用。人參入表藥中，使藥得力，一涌而出，全非補(bǔ)養(yǎng)之意。即和解藥中，有人參之大力居間，外邪遇之，自不爭而退舍，亦非偏補(bǔ)一邊之意。而不知者謂傷寒無補(bǔ)，邪得補(bǔ)彌熾，斷不敢用。而市井愚夫乃交口勸病人不宜服參，醫(yī)者避嫌遠(yuǎn)謗，一切可生之機(jī)悉置之不理，殊失《本經(jīng)》除邪氣之旨矣”（《本經(jīng)逢原》）?？肌渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言人參：“補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣……”人參補(bǔ)益之功自不必贅言，其除邪氣之功卻鮮為人知。人參除邪氣，其意有二：一者能去外感之邪，如風(fēng)寒之類，再者能去內(nèi)生之邪，如痰濁之類，又因其能扶助正氣，故祛邪如掃蕩。無怪乎陳士鐸稱贊人參“乃攻邪之勝藥也”（《本草新編》）。李東垣也曾稱人參為“除濕熱、煩熱之圣藥”（《脾胃論》）。綜觀人參，攻補(bǔ)兼?zhèn)?，扶正祛邪，堪為臨床要藥，切勿等閑視之。藥理研究表明，人參能提高機(jī)體免疫能力，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性抵抗力，并增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激作用，能提高機(jī)體對各種有害刺激的抵抗力，使病理改變趨向乃至恢復(fù)正常[3]。臨床辨證施治，于攻邪之中酌情加入人參治療FUO，療效卓著。當(dāng)病程較短或正虛不甚時，可用少許人參以為輔佐，當(dāng)病邪深入，正氣大虧時，宜重用人參以為君藥，而邪去正虛之時，更宜扶正為主。應(yīng)用得當(dāng)，事半而功倍，并無留邪中滿之患。白參、紅參或生曬參，均可酌情選用。臨證當(dāng)辨證，若一派熱毒熾盛，如瘟毒發(fā)斑等，并無虛象者，人參還當(dāng)慎用。

[1]柯元南，曾玉杰.內(nèi)科醫(yī)師手冊[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：648.

[2]秋楓.不明原因發(fā)熱FUO.白求恩網(wǎng).2010,3，27.

[3]王正芳，王艷.人參[M].第 2版.天津：科學(xué)技術(shù)出版社.2011：16-37.