劉 毅，宮立眾，蔣學(xué)兵，沈建良

自體輸血脾切除治療伴重度自身免疫性溶血性貧血的脾淋巴瘤患者1例

劉 毅，宮立眾，蔣學(xué)兵，沈建良

目的 探討伴有重度自身免疫性溶血性貧血和巨脾的脾淋巴瘤患者的治療方法。方法 先給予激素治療提升血紅蛋白，而后在自體輸血保障下行脾切除術(shù)，術(shù)后給予干擾素維持治療。結(jié)果 患者溶血癥狀完全緩解，隨訪2年疾病無進(jìn)展。結(jié)論 脾切除術(shù)為伴有血細(xì)胞減少和巨脾的脾淋巴瘤患者有效治療手段，自身免疫性溶血貧血患者在病情緩解時(shí)開展自體輸血具有安全有效的臨床意義。

脾切除術(shù);自身免疫性溶血性貧血;脾淋巴瘤;自體輸血

伴絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤(splenic lymphoma woth villous lymphooytes，SLVL)為少見的惰性B淋巴細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于50歲以上人群，臨床主要表現(xiàn)為脾大，有時(shí)伴隨自身免疫性血小板減少或溶血性貧血，脾切除可獲得較持久的臨床血液學(xué)緩解?，F(xiàn)將收治我科的1例伴有重度自身免疫性溶血性貧血和巨脾的SLVL患者的治療及預(yù)后報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，65歲，因“脾臟進(jìn)行性腫大5年，乏力、黃疸2個(gè)月”，于2009年12月21日入院。入院查體:全身皮膚黏膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無異常，肝肋下未及，脾過臍(Ⅰ17 cm、Ⅱ20 cm、Ⅲ7 cm)，質(zhì)中，無壓痛及結(jié)節(jié)，移動(dòng)性濁音(－)。既往無輸血史。入院查血常規(guī):白細(xì)胞5.03×109/L，紅細(xì)胞0.98×1012/L，血紅蛋白41 g/L，紅細(xì)胞壓積0.134，血小板73×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.28。外周血分類:成熟淋巴細(xì)胞0.41，胞漿邊緣可見鋸齒狀偽足突起，有核紅細(xì)胞0.23，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見嗜多染現(xiàn)象，易見畸形紅細(xì)胞(大于3‰)。骨髓象:增生活躍，粒系∶紅系為0.19∶1，淋巴細(xì)胞0.23，部分細(xì)胞胞漿邊緣有毛刺狀突起。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素89.6 μmol/L，直接膽紅素7.6 μmol/L，乳酸脫氫酶560 U/L，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶正常。肝炎指標(biāo)陰性。直接Coombs實(shí)驗(yàn):抗－IgG(++++)，抗 －C3d(+);間接 Coombs實(shí)驗(yàn):篩選細(xì)胞(+)，自身細(xì)胞(++);血漿游離血紅蛋白263 mg/L，蛇毒溶血試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、CD55、CD59陰性。心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能、胸部CT未見異常。腹部CT:脾臟明顯增大，上下徑約30 cm，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，脾靜脈增寬約2 cm，肝胰雙腎未見異常。臨床診斷考慮淋巴細(xì)胞增殖性疾病并發(fā)自身免疫性溶血性貧血，為解決巨脾壓迫癥狀、降低瘤負(fù)荷、消除脾功能亢進(jìn)及明確診斷，擬行脾切除術(shù)。

因患者重度貧血，術(shù)前先提升血紅蛋白并備血?；颊哐丸b定為A型Rh(D)陽性，不規(guī)則抗體篩查1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)細(xì)胞均為陽性。2009年12月23日配血，直接Coombs實(shí)驗(yàn):抗－IgG(++++)，抗－C3d(+);間接Coombs實(shí)驗(yàn):篩選細(xì)胞(+)，自身細(xì)胞(++);供者配血均不相合。2009年12月27日予人免疫球蛋白(0.4 g/kg×5 d)封閉抗體，2010年1月1日再次配血，直接Coombs實(shí)驗(yàn):抗－IgG(++++)，抗－C3d+/－，供者配血均不相合。2010年1月2日加用醋酸潑尼松70 mg 1/d口服，2010年1月12日第3次配血，主側(cè)均為(+)，不相合。因多次配血均不相合，且加用激素治療后脾臟進(jìn)行性縮小，血紅蛋白進(jìn)行性升高，擬自體備血。2010年1月14日紅細(xì)胞2.66×1012/L，血紅蛋白101 g/L，紅細(xì)胞壓積0.311，采集自體全血200 ml;2010年1月19日紅細(xì)胞2.50×1012/L，血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞壓積0.288，采集自體全血400 ml。2010年1月25日紅細(xì)胞2.62×1012/L，血紅蛋白97 g/L，紅細(xì)胞壓積0.307，采集自體全血400 ml。自體血放4℃貯血冰箱保存。采集前清淡飲食，多飲水，采集過程中監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏，患者生命體征平穩(wěn)，無任何不適，采集后給予補(bǔ)充造血原料(富馬酸亞鐵、葉酸、維生素B12)，并在手術(shù)前停用激素。2010年2月3日紅細(xì)胞2.87×1012/L，血紅蛋白101 g/L，紅細(xì)胞壓積0.310，在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)中回輸自體血 1000 ml，無輸血不良反應(yīng)。2010年2月5日紅細(xì)胞3.46×1012/L，血紅蛋白121 g/L，紅細(xì)胞壓積0.368。脾臟組織病理及脾臟細(xì)胞免疫分型考慮SLVL。2010年3月18日(術(shù)后第43天)復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞7.31×109/L，紅細(xì)胞4.31×1012/L，血紅蛋白125 g/L，紅細(xì)胞壓積0.396，血小板239×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素 18.4 μmol/L，直接膽紅素 2.7 μmol/L，乳酸脫氫酶180 U/L。血漿游離血紅蛋白96.7 mg/L，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性。外周血分類:成熟淋巴細(xì)胞0.74，異形淋巴細(xì)胞0.01，部分細(xì)胞胞漿邊緣可見鋸齒狀偽足突起，無有核紅細(xì)胞。骨髓象:增生活躍，粒系∶紅系為1.4∶1，淋巴細(xì)胞0.31，其中30%的細(xì)胞胞漿邊緣有鋸齒狀偽足突起?；颊呷苎Y狀完全緩解，仍殘存有淋巴瘤細(xì)胞，給予重組人干擾素α-2b 300×104U，皮下注射，隔日1次×1年，隨訪2年，病情平穩(wěn)。

2 討論

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AHIA)患者由于紅細(xì)胞表面吸附了抗體和(或)補(bǔ)體，血型鑒定和交叉配血常有困難，同時(shí)由于其特殊的血清免疫學(xué)特點(diǎn)，輸血后可能導(dǎo)致溶血加重甚至出現(xiàn)危及生命的溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)盡量避免輸血［1］。當(dāng)患者血紅蛋白＜40 g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.13，在安靜狀態(tài)下有顯著的貧血癥狀或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)方才考慮小劑量輸血。輸血原則為選擇弱于自身凝集的最弱的同型紅細(xì)胞懸液［2］。國內(nèi)有嚴(yán)格配血后輸注洗滌紅細(xì)胞或紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞聯(lián)合血漿置換改善AHIA患者貧血癥狀的報(bào)道，輸血前需使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，輸血過程嚴(yán)格控制輸注速度及輸血量，密切觀察有無溶血加重［3-4］。

患者基礎(chǔ)疾病為脾淋巴瘤，病史5年，入院前2個(gè)月出現(xiàn)貧血、黃疸等溶血癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為IgG+C3型溫抗體AIHA，因其繼發(fā)于脾淋巴瘤，故祛除病因的脾切除術(shù)作為治療首選，而且手術(shù)能同時(shí)解決巨脾壓迫癥狀、降低瘤負(fù)荷及明確診斷。因術(shù)前需提升血紅蛋白至90 g/L并術(shù)中備血，首次配血失敗后，使用大劑量人免疫球蛋白封閉自身抗體繼而激素治療，患者血清抗體有所減弱，但先后2次配血仍不相合。激素治療后患者血紅蛋白出現(xiàn)進(jìn)行性升高，原因考慮為:①淋巴瘤對(duì)激素敏感，激素治療后脾臟縮小，紅細(xì)胞破壞減少;②激素有溶解淋巴細(xì)胞的作用，減少IgG抗體的產(chǎn)生;③激素有助于IgG抗體從紅細(xì)胞表面解脫下來;④激素抑制單核-巨噬細(xì)胞的IgG、C3受體及其趨化作用，以減少紅細(xì)胞被吞噬破壞。

患者血紅蛋白的升高使我們想到自體輸血，自體輸血能刺激自身骨髓造血干細(xì)胞分化，增強(qiáng)機(jī)體造血機(jī)制，有利于機(jī)體免疫力提高和手術(shù)后的恢復(fù);減少異體輸血造成的免疫反應(yīng);避免血液傳播疾病，節(jié)約血液資源，尤其對(duì)一些稀有血型或配血困難患者具有重要意義［5-7］。當(dāng)患者血紅蛋白升至100 g/L左右時(shí)，逐次加量、間斷采集自體全血 1000 ml。采集過程順利，采集物4℃保存，安全回輸，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后第2天患者血紅蛋白即恢復(fù)正常，第43天復(fù)查溶血癥狀完全緩解，隨訪17個(gè)月，病情平穩(wěn)。此病例提示我們，脾切除術(shù)為伴有血細(xì)胞減少和巨脾的脾淋巴瘤患者有效治療手段，自身免疫性溶血貧血患者在病情緩解時(shí)開展自體輸血具有實(shí)際的臨床意義。

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R733.4;R556.6+2;R657.6

B

2095-3097(2012)01-0063-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.017

100048北京，海軍總醫(yī)院血液科(劉 毅，宮立眾，沈建良)，輸血科(蔣學(xué)兵)

2012-05-03 本文編輯:徐海琴)