羅明麗，李小華

(三門峽市中心醫(yī)院心胸外科，河南三門峽472000)

開胸手術(shù)由于切口創(chuàng)傷大、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜等因素，術(shù)后患者常感到明顯疼痛。研究［1］表明患者的疼痛程度是體表手術(shù)的4倍。術(shù)后疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽排痰，嚴重者引起肺炎、肺不張，而且疼痛刺激可導(dǎo)致患者的一系列內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)紊亂，進而引發(fā)心率增快、血壓升高、心肌缺血等［2］。2005年3月至2011年3月我科連續(xù)開展連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯治療開胸術(shù)后疼痛，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組96例術(shù)后應(yīng)用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者，其中男性69例，女性27例;年齡34～79歲，中位年齡58歲;食管及賁門癌患者56例，食管裂孔疝2例，賁門失弛緩癥1例，肺癌及肺部良性占位31例，氣胸合并肺大泡4例，支氣管擴張2例;切口部位左開胸59例，右開胸37例。

1.2 治療方法 胸椎旁神經(jīng)阻滯是在關(guān)胸前進行的，操作者直視下在切口下2～3個肋間的胸椎旁，刀尖沿肋骨上緣切開一長約2 mm的小口達壁層胸膜外，而后置入硬膜外導(dǎo)管或輸尿管導(dǎo)管(可以在管壁上刺數(shù)個側(cè)孔)，置入長度約10 cm。導(dǎo)管隨胸管一并引出，注意外管口的保護。分別于關(guān)胸時及關(guān)胸后6～8 h從導(dǎo)管注入稀釋的利多卡因和布比卡因10 mL，2藥的質(zhì)量分數(shù)分別為0.67%、0.25%。連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)的配置如下:每100 mL含布比卡因15 mg，嗎啡 10 mg，氟哌利多5 mg;而靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的配置為:每100 mL含芬太尼1 mg，氟哌利多5 mg［3］。

1.3 判定標準 根據(jù)視覺模擬量表(VAS)對術(shù)后疼痛進行評級［2］。該方法采用1條10 cm長的尺，標有0～10的刻度。0代表無痛，10代表最劇烈疼痛。讓患者在尺子上標出自己疼痛的相應(yīng)位置，該部位的數(shù)值即為患者的疼痛評分。0級:無痛;1～2級:偶有輕微疼痛;3～4級:經(jīng)常有輕微疼痛;5～6級:偶有輕微疼痛，但可忍受;7～8級:經(jīng)常有明顯疼痛，但可忍受;9～10級:經(jīng)常出現(xiàn)明顯疼痛，且難以忍受，需注射止痛藥物。疼痛程度評估均在患者完全清醒的情況下進行。

1.4 觀察指標 患者完全清醒，安靜時和咳嗽時2種情況下，分別在術(shù)后4、8、24、48 h進行，之前4 h不使用止痛和鎮(zhèn)靜藥物;并分別記錄上述時間點患者的血氧飽和度(均為鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L·min－1)、術(shù)后48 h應(yīng)用鹽酸哌替啶的次數(shù)及有無呼吸困難、肺炎、肺不張等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與PCEA接近，均優(yōu)于PCIA。術(shù)后不同時間的血氧飽和度變化及惡心、頭暈等全系統(tǒng)并發(fā)癥情況不明顯。

3 護理

術(shù)后應(yīng)定時巡視病房，每6～8 h從留置導(dǎo)管外口注入止痛藥物，并注意觀察患者的止痛效果。經(jīng)常與患者溝通，評估患者的疼痛程度，同時協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，減少或防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯止痛是利用麻醉藥品注入肋間，阻滯肋間神經(jīng)及局部組織。因此，在注入麻醉藥液后，患者會出現(xiàn)切口周圍約15 cm的區(qū)域感覺遲鈍或麻木。護士應(yīng)向患者及家屬做好宣教、解釋工作。告知患者及家屬麻木或遲鈍感覺會在6～8 h后逐漸消失，重復(fù)給藥可能還會出現(xiàn)。停止用藥后消失。在用藥期間應(yīng)注意局部皮膚的保護，避免燙傷及凍傷。

轉(zhuǎn)變護士對疼痛的觀念，提高護士準確評估疼痛的技能。術(shù)后疼痛和機體對創(chuàng)傷的過度應(yīng)激反應(yīng)是影響患者康復(fù)的重要因素［4］。免于疼痛是患者的權(quán)利，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛作為一種調(diào)控手段顯得十分必要。護士要轉(zhuǎn)變以往疼痛只有在患者無法忍受時才需處理的觀念，掌握疼痛評估的方法，從患者的反應(yīng)、表情、體位、活動、呼吸咳嗽情況、血壓、心率等方面做出全面的評估，確保疼痛評估及時、準確、客觀，并采取相應(yīng)措施，以緩解患者的疼痛。

加強患者疼痛相關(guān)知識的宣教，提高患者對疼痛控制的認知度。多數(shù)患者認為術(shù)后疼痛是疾病的自然過程，術(shù)后使用止痛藥物或采用其他止痛措施會造成麻醉藥物成癮和影響術(shù)后疾病恢復(fù)。因此相當(dāng)一部分患者不能或不肯正確評估術(shù)后疼痛［5］。護士有責(zé)任和義務(wù)讓患者明白:免于疼痛是患者的權(quán)利，術(shù)后疼痛會影響疾病恢復(fù)，小劑量、短時間應(yīng)用止痛藥物不會引起成癮性，使患者正確認識疼痛、評估疼痛，進而配合治療。

4 討論

胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛發(fā)生率居外科之首，其原因大多為手術(shù)切口、肋骨和胸骨的破壞、術(shù)中撐開器對胸壁肋間肌肉和神經(jīng)等的壓迫及引流管的刺激等，這些傷害性刺激的傳導(dǎo)也多而復(fù)雜。胸外科手術(shù)對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，強烈的疼痛刺激更易引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，嚴重者甚至危及患者生命。因此，有效控制術(shù)后疼痛對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者預(yù)后有重要意義。

目前，常用的鎮(zhèn)痛方法中，注射鹽酸哌替啶等藥物的方法有效，但維持時間短，反復(fù)應(yīng)用容易上癮，且有呼吸抑制、影響患者排痰等毒副反應(yīng)。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵因其應(yīng)用方便、療效確切、可控性強等優(yōu)點而被廣泛采用，但由于該方法主要使用阿片類止痛藥物，因此，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等癥狀，且高齡患者可出現(xiàn)精神癥狀，操作復(fù)雜且具有一定的風(fēng)險，價格也相對較高。自1905年椎旁胸神經(jīng)阻滯首次應(yīng)用于臨床后，其療效就得到了多數(shù)學(xué)者的肯定。本觀察發(fā)現(xiàn)，椎旁胸神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與PCEA接近，明顯優(yōu)于PCIA，且沒有PCEA相關(guān)的頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。另外，使用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯患者咳嗽能力及叩背的耐受能力均明顯強于PCIA?？傊?，連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于胸外手術(shù)后鎮(zhèn)痛，操作簡單，療效可靠，毒副反應(yīng)可耐受，且有利于呼吸的改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:4.

［2］宋康聲，王劍云，楊明訓(xùn).胸部術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(23):85－86.

［3］袁前超，喻家成.連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸術(shù)后止痛中的應(yīng)用研究［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(3):181 －182.

［4］孫素絹.護士對疼痛處置的態(tài)度［J］.國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊，1995，14(4):174.

［5］李曉波，荊濤.開胸手術(shù)中應(yīng)用肋間神經(jīng)冷凍止痛患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(5C):32 －33.