張春雷，張慧麗，周炳喜

(河南省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，河南鄭州450003)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種安全有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療早期胃癌及癌前病變的新技術(shù)。ESD可完整切除較大病灶、提供病理診斷材料，為早期胃癌及癌前病變的診療開辟了新的途徑［1］。但胃鏡操作常給患者造成難以耐受的痛苦，從而導(dǎo)致無(wú)法順利完成ESD治療。為了減輕ESD治療給患者帶來(lái)的痛苦，作者在行ESD時(shí)采用了無(wú)痛技術(shù)，并取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年11月我院共收治50例經(jīng)胃鏡及病理確診的早期胃癌患者，超聲胃鏡檢查示病變僅局限于黏膜層。其中男性28例，女性22例;年齡29～71歲，平均年齡56歲;體質(zhì)量46～71 kg，平均52 kg。50例患者隨機(jī)分為局麻組和全麻組，每組25例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。2組ESD操作方式相同，且由同一主任醫(yī)生操作。

1.2 麻醉方法 術(shù)前均以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉，左側(cè)臥位，開放靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、平均血壓(MAP)。局麻組利多卡因膠漿咽喉表面麻醉，經(jīng)鼻導(dǎo)管3 L·min－1流量吸氧下進(jìn)行手術(shù)。全麻組靜注舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg－1、丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1、順阿曲庫(kù)銨 0.1 ～0.15 mg·kg－1行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，術(shù)中泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束，待患者清醒后，送回病房。

1.3 胃鏡操作評(píng)分 操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，即插鏡順利、合作、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)咳嗽、無(wú)呃逆、無(wú)對(duì)抗動(dòng)作，符合其中一項(xiàng)即可各得1分，插鏡困難、合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對(duì)抗動(dòng)作，符合其中一項(xiàng)即可各得2分，總分≤8分屬操作順利，總分＞8分屬操作不順利。

1.4 疼痛程度評(píng)分 0級(jí):無(wú)疼痛;1級(jí):一般疼痛;2級(jí):疼痛能忍受;3級(jí):疼痛難以忍受;4級(jí):最大、劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);操作評(píng)分情況比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP、SPO2變化 與術(shù)前比較，局麻組術(shù)中MAP、HR均升高(P＜0.05);而全麻組均有不同程度下降(P＜0.05)，但較穩(wěn)定。與局麻組比較，全麻組術(shù)中MAP、HR均較低(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

2.2 ESD操作評(píng)分情況 局麻組操作過(guò)程評(píng)分≤8分9 例(36.0%)，操作順利;＞8分16 例(64.0%)，操作不順利。全麻組評(píng)分均≤8分(100.0%)。2組操作評(píng)分≤8分和＞8分者構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 鎮(zhèn)痛效果 局麻組術(shù)中患者意識(shí)清晰、置入胃鏡時(shí)有窒息感、嗆咳反應(yīng)劇烈，均有體動(dòng)反應(yīng)，其疼痛評(píng)分多屬1～2級(jí)，有2例達(dá)到3級(jí)者加用靜脈麻醉后完成ESD治療;全麻組均在良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下完成ESD治療，術(shù)后均無(wú)術(shù)中痛苦難以忍受的回憶，有2例疼痛評(píng)分達(dá)到1級(jí)者經(jīng)加深麻醉后完成ESD治療。2組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于胃癌癌前病變和限于黏膜層的早期癌，ESD是一種有效的治療手段。相比于胃鏡，ESD操作時(shí)間更長(zhǎng)，患者常合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對(duì)抗動(dòng)作，增加了出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生概率，甚至治療被迫中斷，無(wú)法達(dá)到無(wú)痛要求。

表2 2組鎮(zhèn)痛效果的比較 例

本觀察中，局麻組采用利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉的方法操作簡(jiǎn)便，適用于心肺功能正常及心理承受能力強(qiáng)的患者。但由于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛不全，操作胃鏡時(shí)可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)伴有心腦血管疾病的患者極為不利。全麻組采用靜脈全麻，能保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)［3］，檢查后均無(wú)痛苦記憶，達(dá)到了無(wú)痛要求。但因麻醉藥的呼吸抑制和麻醉后的舌根后墜導(dǎo)致的呼吸道不通暢可引起呼吸暫停，故推薦氣管插管全麻，以減少檢查時(shí)的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果提示，在麻醉保護(hù)下進(jìn)行ESD治療，插鏡順利、合作、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)咳嗽、無(wú)呃逆、無(wú)對(duì)抗動(dòng)作，可有效抑制消化道內(nèi)平滑肌蠕動(dòng)，減少分泌，保證視野清晰;還可有效降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。對(duì)于行ESD者，表面麻醉聯(lián)合氣管插管全麻較單純表面麻醉安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(6):583 －585.

［2］Gillham MJ，Hutchinson RC，Carter R，et al.Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol:a pilot study［J］.Gastrointest Endosc，2001，54(1):14 －17.

［3］許學(xué)兵，佘守章，閻焱，等.咪唑安定－芬太尼－異丙酚順序靜注誘導(dǎo)對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22(3):140 －142.

［4］Uedo N，Iishi H，Tatsuta M，et al.Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2006，9(2):88 －92.