奚 卓 滕 浩 馮天達 李少一 劉云會

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110004

垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發(fā)生率一般為1/10萬～7/10萬，在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)細胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。臨床醫(yī)生通常將直徑大于30 mm的垂體腺瘤稱為巨大腺瘤。目前治療方法中，首選經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤已被廣大臨床醫(yī)生所接受，雖然部分發(fā)達地區(qū)已采用內(nèi)鏡下手術(shù)，但經(jīng)顯微鏡下手術(shù)仍然在臨床被廣泛使用。本文對我院2007年1月～2011年12月在顯微鏡下行經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路的47例巨大垂體腺瘤切除患者手術(shù)并發(fā)癥情況進行回顧性總結(jié)及分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例患者中，女25例，男22例；年齡17～49歲，平均49.5歲；病程3 d～20年，平均住院11.2 d。

1.2 癥狀和體征

47例患者中，視力下降36例；頭痛23例；肢端肥大4例，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)及泌乳7例；性欲下降4例；心慌氣短1例；繼發(fā)血壓升高1例；嗅覺減退1例；無癥狀2例。

1.3 影像學(xué)檢查

垂體巨大腺瘤的定義目前尚存在爭議，本文結(jié)合我院具體病例及病程特點，將直徑大于30 mm作為入組條件。

1.4 內(nèi)分泌激素檢查

泌乳素（PRL）升高19例；皮質(zhì)醇低于正常值患者10例；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）升高9例；甲狀腺激素降低8例；生長激素（GH）升高4例；促甲狀腺激素（TSH）升高 1例，F(xiàn)SH升高3例。

1.5 手術(shù)方法

全部病例均采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路，進行腫瘤切除。

2 結(jié)果

本組47例患者中，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺激素下降12例，術(shù)前正常術(shù)后下降3例，術(shù)前升高術(shù)后正常1例，經(jīng)口服激素治療，1周內(nèi)甲狀腺激素均恢復(fù)正常。皮質(zhì)醇激素下降9例，經(jīng)靜脈應(yīng)用激素后好轉(zhuǎn)；尿崩癥8例，均為一過性。繼發(fā)出血3例，2例經(jīng)單鼻孔行血腫清除術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例二次開顱清除血腫后患者長時間昏迷。嗅覺短期喪失1例。腦脊液鼻漏1例，后經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)。

3 討論

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路和其他經(jīng)蝶竇入路相比，具有不需切開上唇黏膜、不需分離鼻底及鼻中隔黏膜、創(chuàng)傷小、出血少、無鼻中隔缺損和口唇麻木等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點。加之可直接通過蝶竇開口打開蝶竇前壁，進入鞍底，手術(shù)路徑短，不易傷及丘腦下部及額葉組織，減少了并發(fā)癥而且術(shù)后恢復(fù)快[2]。但對于該手術(shù)并發(fā)癥也應(yīng)引起足夠的重視，這多與解剖變異、術(shù)者手術(shù)熟練程度、病變性質(zhì)和腫瘤大小等因素有關(guān)，結(jié)合本組47例手術(shù)患者的具體情況分析如下：①垂體低功。本組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺激素下降12例，經(jīng)口服激素治療，1周內(nèi)甲狀腺激素均恢復(fù)正常；對于皮質(zhì)醇低下患者，若癥狀明顯，可經(jīng)靜脈應(yīng)用皮質(zhì)醇激素糾正，并逐漸過渡至口服片劑，本組9例皮質(zhì)醇激素下降患者，除1例長期服用口服藥外，其余均1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。因此，對于術(shù)前檢查出現(xiàn)甲狀腺激素或者皮質(zhì)醇激素下降患者，均需要服用相應(yīng)激素進行補充，待激素水平正常后方可手術(shù)。術(shù)后垂體低功主要表現(xiàn)為無力、惡心、精神狀態(tài)差等，一般認為多由于術(shù)中將垂體組織切除或因殘瘤出血腫脹壓迫造成。而多數(shù)巨大垂體腺瘤病例術(shù)前MRI可見垂體表現(xiàn)，T1像腺垂體表現(xiàn)為一薄層高信號，可明顯增強，常被腫瘤擠至后上方，頂部，少數(shù)位于腫瘤的側(cè)方，底部，前方或者包裹腫瘤[3]。故術(shù)中辨認比較困難，容易損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)垂體低功。這就要求術(shù)者充分熟悉正常垂體組織形態(tài)，術(shù)中避免損傷正常垂體組織，減少牽拉。又因垂體組織較腫瘤組織韌，術(shù)中應(yīng)盡量用吸引器及刮匙吸出腫瘤組織，避免銳性切除。術(shù)后密切觀察患者病情變化，定期復(fù)查激素水平，可以及時預(yù)防和治療垂體低功。②尿崩。尿崩是經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達10%～60%[4]。多因術(shù)中牽拉垂體柄或者損傷丘腦，神經(jīng)垂體等，有文獻認為如損傷部位在鞍膈以上，則會出現(xiàn)永久性尿崩癥，如在鞍膈以下?lián)p傷垂體柄及神經(jīng)垂體，則多出現(xiàn)暫時性尿崩[5]。巨大垂體腺瘤多向鞍上發(fā)展，垂體柄多受壓，術(shù)中容易受牽拉，術(shù)后尿崩較多出現(xiàn)。本組8例尿崩患者均為一過性，術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)，多給予醋酸去氨加壓素肌注，效果顯著；對于依賴該藥的患者可給予口服片劑繼續(xù)治療，多數(shù)可糾正。同時應(yīng)注意離子紊亂出現(xiàn)，尤其是低鈉血癥。③繼發(fā)性出血。出血性并發(fā)癥，無論是術(shù)中出血還是術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，均是經(jīng)蝶竇手術(shù)最為嚴重的并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)生率很低，但一旦出現(xiàn)，預(yù)后多較差。因腫瘤較大，多侵襲海綿竇及雙側(cè)頸內(nèi)動脈，故最常見術(shù)中出血為海綿竇出血，此類出血緩慢，且通過明膠海綿及棉片壓迫多可止血；隨著術(shù)者手術(shù)技巧及對疾病認識的提高，目前術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈的情況較少見，頸內(nèi)動脈破裂多因過度牽拉或者過渡切除所致，術(shù)中應(yīng)明確解剖結(jié)構(gòu)，避免入路偏離，避免過度牽拉腫瘤；術(shù)后出血多因腫瘤切除不徹底，或者止血不合格所致。術(shù)中注意感覺腫瘤質(zhì)地軟硬，且先刮除后方及兩側(cè)，再刮除前方的腫瘤，避免鞍膈過早下陷，進而損傷蛛網(wǎng)膜或者導(dǎo)致與蛛網(wǎng)膜黏連的小血管斷裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。而且鞍隔過早下陷會影響術(shù)野，導(dǎo)致腫瘤無法全部切除，增加術(shù)后殘留出血風(fēng)險。面對質(zhì)地較硬的腫瘤（如長期服用溴隱亭的患者），術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉，銳性切除時注意辨別正常垂體組織。目前多數(shù)臨床醫(yī)生傾向腫瘤切除后采用神經(jīng)補片或者大腿脂肪修復(fù)鞍底[6]。但該方法的弊端是一旦術(shù)后出現(xiàn)血腫，即不能及時排出，并且向鞍上發(fā)展，甚至破入四腦室。本組術(shù)后出血3例，均行鞍底修補，2例術(shù)后當晚即出現(xiàn)視力下降，復(fù)查頭CT見鞍區(qū)血腫，急診行單鼻孔入路血腫清除術(shù)后，勢力恢復(fù)；1例患者術(shù)后躁動，復(fù)查頭CT見鞍上血腫，破入側(cè)腦室，該患者因腫瘤較韌，一期手術(shù)時未完全切除出現(xiàn)術(shù)后出血，后經(jīng)開顱清除血腫后，長時間昏迷，植物狀態(tài)生存。故對于巨大垂體腺瘤，術(shù)中明確切除腫瘤且見到鞍膈下降，方可行修補；若腫瘤存在殘余，或者鞍膈下降不明顯者，可于蝶竇內(nèi)留置引流管，避免術(shù)后出血而無法排出。術(shù)后密切觀察臨床癥狀變化，若患者出現(xiàn)視力下降、重影、意識狀態(tài)變化等，應(yīng)及時復(fù)查頭部CT。④腦脊液鼻漏。本組發(fā)生術(shù)后腦脊液鼻漏1例，因術(shù)中切除腫瘤時損傷鞍膈，雖經(jīng)明膠海綿填塞，但術(shù)后仍出現(xiàn)腦脊液鼻漏。經(jīng)過行腰大池置管引流，約1周后好轉(zhuǎn)。對于巨大垂體腺瘤病例，因腫瘤較大，多向鞍上發(fā)展，故很容易損傷鞍膈，因此術(shù)中切除腫瘤應(yīng)遵循一定順序，避免鞍膈過早下陷，在進一步切除腫瘤時將下陷的鞍隔破壞造成腦脊液漏。術(shù)后一旦出現(xiàn)腦脊液漏，可通過改變體位，或者留置腰大池引流進行治療，多數(shù)可治愈，必要時行二次鞍底修補。⑤嗅覺喪失。本組出現(xiàn)嗅覺喪失1例，術(shù)后3 d后逐漸好轉(zhuǎn)，考慮與鼻黏膜水腫有關(guān)。采用顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路，只要把握正確的手術(shù)入路，嗅覺損傷可能性較小。

總之，顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體巨大腺瘤，雖然其效果及優(yōu)勢已被廣大臨床醫(yī)生所接受，但仍可發(fā)生多種手術(shù)并發(fā)癥，需要給予足夠的重視。臨床醫(yī)生應(yīng)加強專業(yè)的顯微外科培訓(xùn)，熟悉局部解剖，熟練掌握手術(shù)技能，全面掌握患者術(shù)前情況，關(guān)注手術(shù)環(huán)節(jié)，不斷總結(jié)經(jīng)驗可有效避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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[6]鄭勇，吳永剛，王繼超，等.神經(jīng)內(nèi)經(jīng)下經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（12）：229-231.