李大鵬

膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。其中最常見(jiàn)的病理分型為移行細(xì)胞癌，而淺表性膀胱癌所占的比例達(dá)到70% ～80%［1］。經(jīng)尿道電切術(shù)是目前治療淺表性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但是相關(guān)的報(bào)道［3］顯示，腫瘤切除后仍有高達(dá)50% ～70%的復(fù)發(fā)率、而其中的35%左右將會(huì)發(fā)展成浸潤(rùn)癌。因此，預(yù)防復(fù)發(fā)同樣是膀胱癌治療的重要環(huán)節(jié)，我科應(yīng)用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療切除腫瘤和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2010年7月我院泌尿外科收治的淺表性膀胱癌患者56例作為研究對(duì)象。其中男37例，女19例，年齡43～69歲，平均年齡(52.2±9.5)歲?；颊咝g(shù)前均應(yīng)用膀胱鏡檢和病理檢查明確診斷為表淺移行細(xì)胞癌。其中單發(fā)34例，多發(fā)22例。直徑0.6～2.7 cm;Ta期33例，T1期23例;Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)17例;發(fā)生部位:發(fā)生于膀胱前壁3例、膀胱側(cè)壁34例，膀胱底部5例、膀胱三角區(qū)10例、膀胱頸部4例。

1.2 治療方法 ①經(jīng)尿道電切術(shù)方法:選擇日本Olympus公司生產(chǎn)的OLYMPUSFr27電切鏡系統(tǒng)。電切功率為120～160 W，電凝功率為60～80W。選用5%葡萄糖注射液作為低壓灌注液。患者采用硬膜外麻醉或者全麻，體位為截石位。置入電切鏡至膀胱內(nèi)，觀察腫瘤的大小、部位、數(shù)量和同輸尿管開(kāi)口的位置。切除時(shí)遵循從小到大、由淺入深、由外向內(nèi)、由難至易的原則切除腫瘤。腫瘤和距腫瘤基底部2 cm的正常膀胱黏膜組織均為切除的范圍。由基底部外側(cè)的正常組織由外向內(nèi)、由淺至深的完整切除，底層應(yīng)達(dá)到淺肌層為止。切除后取正常組織邊緣活檢明確有無(wú)腫瘤殘存。電灼基底創(chuàng)面和周圍正常黏膜組織，用蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后，置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，留置時(shí)間為5～7 d。②膀胱灌注方法:膀胱灌注化療于術(shù)后一周開(kāi)始，膀胱灌注液為吡柔比星20 mg+注射用水40 ml，經(jīng)尿管注入膀胱留置，按仰臥位、左側(cè)臥位、俯臥位和右側(cè)臥位的順序每15 min變換體位，使灌注液在膀胱內(nèi)保留2 h后排出。膀胱灌注每周1次，共6次，再每2周1次，共6次，再每月1次，共6次，再每2個(gè)月1次，至術(shù)后2年。3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)可疑立即活檢明確。

2 結(jié)果

本組患者56例手術(shù)均順利完成，腫瘤切除率達(dá)到100%。手術(shù)時(shí)間18 min～45 min，術(shù)中和術(shù)后均無(wú)膀胱破裂、膀胱穿孔、大出血、電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生;膀胱灌注治療后患者均未出現(xiàn)化學(xué)性膀胱炎、血尿等嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)后患者隨訪24個(gè)月，復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為14.29%。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高、現(xiàn)代醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，淺表性膀胱癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的病例越來(lái)越多，因此對(duì)治療效果的關(guān)注越來(lái)越強(qiáng)烈。人們通常所說(shuō)的淺表性膀胱癌指的是病理分期為T(mén)a、T1和Tis三種。流行病學(xué)調(diào)查顯示，移行細(xì)胞癌約占膀胱癌中的95%［4］。研究發(fā)現(xiàn)，移行細(xì)胞癌盡管屬于低惡度的腫瘤，但是易復(fù)發(fā)為其主要的特性。因此，即可以完整的切除腫瘤，又減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)率成為治療的兩個(gè)重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)。

現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，經(jīng)尿道電切術(shù)已成為治療淺表膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道，采用經(jīng)尿道電切術(shù)和傳統(tǒng)的手術(shù)切除方法在臨床治愈率和復(fù)發(fā)率等指標(biāo)無(wú)顯著性差異。該治療方法最主要并發(fā)癥包括膀胱破裂、膀胱穿孔和大出血。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，治療中我們應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)［5］:①腫瘤切除時(shí)應(yīng)由小到大進(jìn)行、先難后易、保證切除每處時(shí)均能夠止血確實(shí);把握好手術(shù)的節(jié)奏，避免急功近利;出現(xiàn)出血時(shí)避免盲目操作、在充分顯露術(shù)野后準(zhǔn)確止血，避免造成更大的創(chuàng)傷;完成手術(shù)前，應(yīng)保證膀胱處于低灌注壓，注意有無(wú)血管出血，及時(shí)止血等措施可有效的防止術(shù)后大出血的發(fā)生。②切除腫瘤宜在低膀胱灌注壓狀態(tài)下進(jìn)行，避免高灌注壓導(dǎo)致膀胱壁較薄;應(yīng)在閉孔神經(jīng)阻滯狀態(tài)下切除側(cè)壁的腫瘤;采取小功率多次電凝刺激法;使電極平面移動(dòng)與膀胱壁弧形相適應(yīng)等措施可大大減少膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)包括切除不徹底、手術(shù)種植和新生腫瘤三種因素［6］。術(shù)中保證足夠的切除范圍和深度和及時(shí)的創(chuàng)緣病理檢驗(yàn)可防止切除不徹底的發(fā)生;術(shù)后應(yīng)用蒸餾水反復(fù)沖洗可減少種植的發(fā)生;而預(yù)防新生腫瘤的有效措施為術(shù)后膀胱灌注治療，吡柔比星通過(guò)使DNA聚合酶活性受到抑制，引起DNA復(fù)制過(guò)程、轉(zhuǎn)錄過(guò)程出現(xiàn)障礙，在G2期終止腫瘤細(xì)胞分裂，消滅腫瘤細(xì)胞。本組研究中，術(shù)后膀胱灌注腫瘤14.29%的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率，表明吡柔比星膀胱灌注可降低復(fù)發(fā)率15%～20%。

總之，采用經(jīng)尿道電切術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中失血少、副損傷少和安全可靠的優(yōu)點(diǎn);聯(lián)合配合吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療，可明顯的降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率;二者聯(lián)合應(yīng)用是目前治療淺表性膀胱癌的優(yōu)選方法。

［1］ 吳偉江，鄒偉波，王行環(huán)，等.膀胱癌經(jīng)尿道電切除術(shù)后吡柔比星膀胱灌注預(yù)防復(fù)發(fā)臨床觀察.臨床泌尿外科雜志，2007，22(8):612-613．

［2］ 熊丙建，唐明忠，徐寶海，等.經(jīng)尿道電切術(shù)及膀胱灌注治療表淺性膀胱癌140例報(bào)告.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(1):21．

［3］ 劉吳，王志華，淺表膀胱癌的灌注治療.腫瘤研究與臨床，2006，18:854-856．

［4］ 王剛，龔晉遷，張軍衛(wèi).經(jīng)尿道鈥激光切除或電切治療淺表性膀胱癌61例體會(huì).重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(3):278-280．

［5］ 吳萬(wàn)青，金百冶.經(jīng)尿道電切術(shù)治療淺表性膀胱癌.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(4):42-43．

［6］ 趙建軍，韓成賢.經(jīng)尿道電切術(shù)治療淺表性膀胱癌(附36例報(bào)告). 淮海醫(yī)藥，2011，29(3):194-195．