李德運(yùn)

乙狀結(jié)腸破裂為結(jié)腸損傷的一種，既往多采用修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺及Ⅱ期關(guān)閉造瘺口或破裂結(jié)腸外置術(shù)治療，這種手術(shù)需行2次手術(shù)，在增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也不利于患者生活質(zhì)量的恢復(fù)［1］。隨著外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展，Ⅰ期手術(shù)治療越來越廣泛的應(yīng)用于乙狀結(jié)腸破裂。本研究對(duì)我院2005年10月至2011年收治的30例乙狀結(jié)腸破裂患者，采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例乙狀結(jié)腸破裂患者，男16例，女14例;年齡60～85歲，平均年齡(70.8±5.8)歲;發(fā)病至就診時(shí)間1 h～8 h，平均(3.8±0.8)h。自發(fā)性破裂13例，外傷性破裂7例，絞窄性腹股溝疝10例。患者發(fā)病前均有用力排便，用力排尿、嗆咳等誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腹痛表現(xiàn)，呈突發(fā)性劇烈腹痛，始發(fā)于下腹，然后逐漸向全腹彌散。同時(shí)可伴有腹脹、便秘等癥狀。查體可見腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，立體腹部平片提示膈下可見游離氣體20例，未見膈下游離氣體10例。23例患者行腹穿均可見腸內(nèi)容物及糞便樣物，其余7例患者行彩超及CT可見腹腔積液。所有患者均經(jīng)手術(shù)探查后明確診斷為乙狀結(jié)腸破裂，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)排除腫瘤穿孔等其他因素。破裂口位于乙狀結(jié)腸直腸交界處或乙狀結(jié)腸中下段靠近腸管對(duì)系膜緣，呈撕裂狀，邊緣清楚。

1.3 治療方法 本組30例患者均行手術(shù)治療，采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術(shù)。常規(guī)術(shù)前胃腸減壓，持續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)麻醉，術(shù)前建立靜脈通路，積極抗休克，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素防止感染。作左下腹經(jīng)腹直肌切口或左側(cè)繞臍切口，進(jìn)入腹腔找到破裂口后，夾閉破裂口近端，由破裂口向遠(yuǎn)端插入大號(hào)肛管行有效擴(kuò)肛，然后灌洗遠(yuǎn)端直腸、結(jié)腸至清潔。由破裂口遠(yuǎn)端2 cm處游離斷乙狀結(jié)腸，然后采用0.2%甲硝唑及大量生理鹽水清晰凈腹腔，游離破裂口近端4～6 cm預(yù)切腸管，再將近端腸管斷端提至手術(shù)床旁引流袋中并擠出近端腸管內(nèi)糞便，結(jié)腸減壓后以大量生理鹽水及0.2%的甲硝唑+8～16萬(wàn)U慶大霉素經(jīng)闌尾殘端注入行結(jié)腸灌洗至清潔。然后切除破裂口兩側(cè)各2 cm的腸管，行Ⅰ期吻合，游離大網(wǎng)膜包繞吻合口，最后于吻合口旁放常規(guī)放置2～3根引流管，術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素防止感染發(fā)生，維持水、電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)手術(shù)治療后3～5 d腸道功能恢復(fù)，可進(jìn)食流質(zhì)食物。7 d后可進(jìn)食半流質(zhì)食物。30例患者均痊愈出院。3例患者于術(shù)后3 d有切口感染現(xiàn)象，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。29例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年，隨訪期內(nèi)未見明顯異常。

3 討論

乙狀結(jié)腸破裂多見于老年患者，腸內(nèi)泄漏的糞便少，化學(xué)性刺激弱，老年患者反應(yīng)差，發(fā)病時(shí)患者臨床腹痛等癥狀及體征不明顯，缺乏特異性，往往導(dǎo)致術(shù)前診斷困難。乙狀結(jié)腸特別是直腸與乙狀結(jié)腸交界處管腔為結(jié)腸的最狹窄處，患者易有干結(jié)分塊，使腸內(nèi)壓力升高從而導(dǎo)致乙狀結(jié)腸穿孔。另外，各種意外傷也可引起乙狀結(jié)腸破例，而且近年來隨著交通事故發(fā)生率的上升，由于意外傷所致的乙狀結(jié)腸破例也日益增多［2］。

乙狀結(jié)腸破裂后腸腔內(nèi)有大量糞便及積液，腸內(nèi)細(xì)菌多，破裂口及腹腔污染嚴(yán)重。另外乙狀結(jié)腸供血較差，腸系膜對(duì)側(cè)緣腸壁血管差，也使得乙狀結(jié)腸破裂后處理困難。臨床既往多主張行乙狀結(jié)腸造瘺或破裂口修復(fù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺的分期方式進(jìn)行手術(shù)［3］，但分期手術(shù)難度大，腹腔粘連及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生幾率高，同時(shí)也給影響患者生活質(zhì)量及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著近年來外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及抗生素合理有效應(yīng)用的不斷發(fā)展，Ⅰ期切除吻合術(shù)因具有可一次性解決損傷，避免再次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也避免造瘺口導(dǎo)致的并發(fā)癥的出現(xiàn)。采用Ⅰ期手術(shù)治療，乙狀結(jié)腸內(nèi)水分可充分重吸收，避免了全腹污染的發(fā)生［4］，因此，采用Ⅰ期切除吻合術(shù)治療乙狀結(jié)腸破裂是完全可行的。

本組患者乙狀結(jié)腸破裂＜8 h，腹腔污染程度較輕，結(jié)腸破裂口較小，結(jié)腸內(nèi)積糞較少，符合Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證。一期手術(shù)后，患者均恢復(fù)良好。筆者在行Ⅰ期切除吻合術(shù)時(shí)有如下體會(huì):①術(shù)中盡可能排空腸內(nèi)容物。通過有效結(jié)腸灌洗，清除破裂口近端腸腔積氣及糞便，使術(shù)前腸道達(dá)到擇期結(jié)腸切除吻合術(shù)清潔效果，解決“上要空”問題的同時(shí)，可顯著減少腹腔再污染的發(fā)生。②吻合口完整、無(wú)張力。在吻合口縫合過程中，尤其要注意黏膜的對(duì)合，筆者采用1號(hào)線間斷縫合，吻合組織適度，松緊適宜，吻合后游離帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口周圍并固定，保持吻合口通暢，無(wú)張力，吻合效果良好。

綜上所述，對(duì)于全身狀況較好，腹腔污染程度輕，就診時(shí)間早的乙狀結(jié)腸破裂患者，行Ⅰ期切除吻合治療，療效顯著，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳季松，彭志紅，龔學(xué)東，等.33例特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的診治體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(35):138-139．

［2］ 陳勝祥，張劍云，薛麗云.特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂8例臨床分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(3):41-42．

［3］ 顏昌盛.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂1例.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(6):243-244．

［4］ 葛建明，劉玉林，龔漢昌.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂損傷控制性手術(shù)5例報(bào)告.結(jié)直腸肛門外科，2010，16(4):247-248．