余佩武 唐 波

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心/微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038)

1994年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，自動(dòng)定位內(nèi)鏡系統(tǒng)作為機(jī)器人持鏡手應(yīng)用于普通外科臨床，此后又開發(fā)了宙斯機(jī)器人系統(tǒng)，但FDA僅批準(zhǔn)其作為外科手術(shù)助手而不能作為真正的手術(shù)者。2000年7月，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科治療，在此后幾年中，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相繼開展了膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、Heller肌切開術(shù)、胃旁路術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)等腹部外科手術(shù)［1，2］。在胃癌外科領(lǐng)域，2002年Hashizume等［3］首次報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治手術(shù)，此后韓國(guó)、日本、意大利學(xué)者等有零星散在報(bào)道［4～6］，但由于手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，手術(shù)設(shè)備較昂貴，一直進(jìn)展緩慢。本中心于2010年3月在國(guó)內(nèi)率先成功開展了達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)［7］，迄今已完成40余例。本文就達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施胃癌根治術(shù)的相關(guān)技術(shù)問題做初步探討。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證的選擇

達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)作為一種新型手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證的選擇是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，只有正確選擇合適病例，才能取得良好的臨床療效。目前，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胃癌根治手術(shù)的相關(guān)病例報(bào)道少，有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Hashizume等［4］報(bào)道20例早期胃癌行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。Anderson等［8］報(bào)道10例早期胃癌行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌D2根治手術(shù)，其中9例施行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，1例施行根治性近端胃大部切除術(shù)。Kim等［9］報(bào)道16例胃癌行機(jī)器人胃癌根治術(shù)，所有患者病理分期均在T2N1M0以內(nèi)。Patriti等［5］報(bào)道13例胃癌行機(jī)器人胃癌根治術(shù)，其中6例Ⅰ期，6例Ⅱ期，1例Ⅲ期，均取得了滿意的臨床療效。目前認(rèn)為:適合行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療的早期胃癌患者，腫瘤侵犯周圍器官(T4)的患者及既往有上腹部手術(shù)史的患者不適宜行機(jī)器人胃癌根治術(shù)。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)仍屬于一種更智能化、精細(xì)化的腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，我們認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證相似，即選擇腫瘤分期局限于T3期以內(nèi)者。因此，患者術(shù)前必須常規(guī)進(jìn)行腹部CT增強(qiáng)掃描和(或)超聲內(nèi)鏡檢查，對(duì)腫瘤部位和分期做出盡可能準(zhǔn)確的判斷。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃技術(shù)

淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的一大技術(shù)難點(diǎn)，無論采用何種手術(shù)方式，均必須嚴(yán)格按照第14版日本胃癌規(guī)約要求，根據(jù)腫瘤的部位和分期選擇不同的淋巴結(jié)清掃范圍，徹底清掃各組淋巴結(jié)，同時(shí)還應(yīng)力求遵循整塊切除的原則。

我們?cè)趯?shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)體會(huì)行淋巴清掃可循2種手術(shù)路徑，一為參照傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)淋巴清掃路徑［10］:即自下而上、由左及右、先大彎后小彎進(jìn)行操作，最后斷十二指腸和食管，具體步驟如下:No4sb→4sa→2;No4sb→4d→15→14v→6;No11→9→7→8a→12a;No5→3→1。這種方法使結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜、No15、6、7、9、8a組淋巴脂肪組織與胃小彎連成一片，最大限度地遵循了“整塊切除”的原則。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)者可實(shí)時(shí)靈活控制3個(gè)操作臂，2，3臂可隨時(shí)切換，較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)操作更加靈活，因此，行胃癌淋巴清掃時(shí)亦可自上而下、先斷十二指腸，由右及左、先小彎后大彎進(jìn)行操作。

此外，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放大3D視覺，使鏡下解剖結(jié)構(gòu)觀察更仔細(xì)，手術(shù)操作更精確，更容易實(shí)現(xiàn)胃周血管的脈絡(luò)化，淋巴結(jié)清掃更徹底。韓國(guó)延世大學(xué)Song等［11］報(bào)道了目前國(guó)際上最大宗病例的達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)，他們于2005年7月～2007年10月共完成100例早期胃癌切除聯(lián)合D1+β或D2淋巴結(jié)清掃，結(jié)果表明，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌淋巴結(jié)清掃更徹底，并且手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡低。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)消化道重建技術(shù)

腹腔鏡胃癌根治手術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，一個(gè)最大的難點(diǎn)是腹腔鏡下消化道重建。與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建方式一樣，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)消化道重建分為小切口輔助和全腔鏡下吻合 2 種方式［12，13］。

小切口輔助消化道重建在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)中，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，適用于絕大部分患者。但對(duì)于患者肥胖、桶狀胸、食管離斷平面高者，小切口輔助消化道重建技術(shù)難度大，操作困難，這時(shí)需要全腔鏡下吻合。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械具備7個(gè)方向自由度的仿真手腕，極大提高了操作的靈活性。術(shù)野被放大10～20倍，使用更精細(xì)、靈活和穩(wěn)定的器械，使常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度較大的縫合操作變得簡(jiǎn)單方便，顯著降低全腹腔鏡下消化道重建的難度。

4 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)與應(yīng)用前景

與結(jié)直腸癌等腹腔惡性腫瘤相比，胃癌淋巴引流途徑更廣泛，胃周解剖層次復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有手顫抖消除、動(dòng)作比例設(shè)定和動(dòng)作指標(biāo)化功能，從而顯著提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精確性和安全性。同時(shí)，該系統(tǒng)傳輸?shù)母咔逦S立體圖像實(shí)現(xiàn)了真正的三維景深和高分辨率，使術(shù)者可以擁有如同開放式手術(shù)般的視野。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械具備7個(gè)自由度的仿真機(jī)械腕，極大提高了操作的靈活性。術(shù)野被放大10～20倍，使用更精細(xì)、靈活和穩(wěn)定的器械，使常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難度較大的胃腸縫合和胃周血管脈絡(luò)化操作變得簡(jiǎn)單方便，因而在實(shí)施較復(fù)雜的胃癌根治手術(shù)方面具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為一種新型人工智能手術(shù)系統(tǒng)，仍存在部分缺陷:第一，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作臂體積較大，為了保證各機(jī)械臂在手術(shù)操作中具有足夠的活動(dòng)范圍，各機(jī)械臂戳孔之間距離至少為8 cm，但由于國(guó)人體形偏小，部分矮小患者腹腔狹小，各機(jī)械臂戳孔之間距離不能滿足8 cm，手術(shù)操作中各臂容易相互干擾，活動(dòng)受限，因此，該部分患者不宜行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù);第二，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的局部明顯放大效應(yīng)，術(shù)者在遠(yuǎn)離患者的操控臺(tái)進(jìn)行手術(shù)操作，有時(shí)會(huì)因放大的術(shù)野過于局限、缺乏整體解剖方位感，導(dǎo)致術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的誤認(rèn)和誤操作;第三，目前達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)尚無力反饋功能，術(shù)者無法感知器械操作的真實(shí)力度，操作時(shí)用力過度很容易導(dǎo)致組織損傷或出現(xiàn)機(jī)械故障，特別是諸如“縫合”等對(duì)力學(xué)要求很高的操作。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科的一項(xiàng)新技術(shù)，憑借其智能化、人性化的操控臺(tái)，高清晰三維立體圖像系統(tǒng)和更加穩(wěn)定、靈活的操作系統(tǒng)確實(shí)為術(shù)者提供了諸多便利，因此，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)將會(huì)是未來微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的主要方向［14］?，F(xiàn)階段由于整套設(shè)備價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，因而尚不能廣泛應(yīng)用于臨床，但我們相信隨著科技發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌手術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景。

1 Braumann C，Jacobi CA，Menenakos C，et al.Robotic-assisted laparoscopic and thoracoscopic surgery with the da Vinci system:a 4-year experience in a single institution.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(3):260 －266.

2 Fedorov AV，Kriger AG，Berelavichus SV，et al.Robotic-assisted abdominal surgery.Khirurgiia(Mosk)，2010，(1):16 －21.

3 Hashizume M，Shimada M，Tomikawa M，et al.Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computerenhanced surgical system.Surg Endosc，2002，16(8):1187 －1191.

4 Patriti A， CeccarelliG， CeribelliC， etal.Robot-assisted laparoscopic management of cardia carcinoma according to Siewert recommendations.Int J Med Robot，2011，7(2):170 －177.

5 Patriti A， CeccarelliG， BellochiR， etal.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma.Surg Endosc，2008，22(12):2753 －2760.

6 Hur H，Kim JY，Cho YK，et al.Technical feasibility of robot-sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):693 －697.

7 余佩武，錢 鋒，曾冬竹，等.應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療胃癌.中華消化外科雜志，2010，9(2):114 －115.

8 Anderson C，Ellenhorn J，Hellan M，et al.Pilot series of robotassisted laparoscopic subtotal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2007，21(9):1662－1666.

9 Kim MC，Heo GU，Jung GJ.Robotic gastrectomy for gastric cancer:surgical techniques and clinical merits.Surg Endosc，2010，24(3):610－615.

10 余佩武，唐 波.腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的策略.外科理論與實(shí)踐，2007，12(6):522 －524.

11 Song J，Oh SJ，Kang WH，et al.Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer:lessons learned from an initial 100 consecutive procedures.Ann Surg，2009，249(6):927 －932.

12 Guzman EA，Pigazzi A，Lee B，et al.Totally laparoscopic gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma.Ann Surg Oncol，2009，16(8):2218 －2223.

13 Lee HH，Hur H，Jung H，et al.Robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience.Am J Surg，2011，201(6):841 －845.

14 周寧新.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)帶給我們的挑戰(zhàn)與啟迪.中華消化外科雜志，2010，9(2):10－12.