虞貞鳳 張學(xué)利 姚國(guó)相 沈 葉 王時(shí)光 蔣葉平 單遠(yuǎn)洲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201400)

完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，改變了傳統(tǒng)的頸部切口，達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果，但是三孔腔鏡甲狀腺手術(shù)需要分離較大范圍的皮下隧道，該手術(shù)是微創(chuàng)還是巨創(chuàng)一直存在爭(zhēng)議，減少腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷及提高美容效果是外科醫(yī)師努力的方向之一。我院2010年1月～2011年12月施行經(jīng)乳暈途徑單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)13例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，女11例，男2例。年齡17～60歲，平均28.5歲。12例無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺腫塊;1例略覺(jué)腫塊疼痛不適。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑0.5 ～3 cm，平均1.8 cm。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié) 9 例，局限于一側(cè)的多發(fā)結(jié)節(jié)4例。術(shù)前B超示3例甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性，其余10例為囊實(shí)性，甲狀腺結(jié)節(jié)邊界規(guī)整，無(wú)異常血流信號(hào)，無(wú)微鈣化。術(shù)前相關(guān)檢查(包括CT)未發(fā)現(xiàn)惡性征象(如細(xì)沙樣鈣化等)。甲狀腺功能均正常。臨床診斷:甲狀腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑＜3 cm，術(shù)前檢查考慮良性可能性大，除外術(shù)中冰凍病理惡性病例;患者有強(qiáng)烈的美容愿望，既往無(wú)頸部手術(shù)、放療史，無(wú)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 5 mm四方向電子腹腔鏡(日本Olympus公司，型號(hào):LTF－VP)，超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司，型號(hào):GEN300)，無(wú)損傷皮下分離棒及普通腔鏡手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻。平臥位(肩背部略墊高)，頭稍后仰，患者兩腿分開(kāi)，術(shù)者站于兩腿之間，助手站于患者的兩側(cè)，電視屏置于患者的頭側(cè)。在患側(cè)體表乳暈至頸部，標(biāo)記操作路徑(皮下隧道方向，圖1)。于患側(cè)乳暈內(nèi)上邊緣做2個(gè)5 mm的相鄰切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一空間，置入5 mm trocar，注入CO2氣體，壓力6～8 mm Hg。置入內(nèi)鏡，內(nèi)側(cè)小切口用于置入超聲刀分離手術(shù)空間，向上達(dá)甲狀軟骨。電凝鉤切開(kāi)頸白線，分離帶狀肌，用縫線懸吊1針穿出頸部外側(cè)皮膚向外牽引，顯露患側(cè)甲狀腺腺體，超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈。根據(jù)B超、CT檢查及探查情況定位病灶，決定行甲狀腺部分切除或次全切除，術(shù)中將患側(cè)甲狀腺用縫線懸吊1～2針穿出頸部?jī)?nèi)側(cè)皮膚向內(nèi)牽引(圖2)，將甲狀腺背面組織推開(kāi)，超聲刀凝固，離斷甲狀腺上極或下極血管后切離甲狀腺，剩下的正常腺體一般不需要縫合。用可吸收線間斷縫合頸白線2針(縫線用推結(jié)器體外打結(jié))，切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中取出(最后把乳暈旁2個(gè)相鄰切口連為一體取出標(biāo)本)，創(chuàng)面查無(wú)滲血，放置負(fù)壓引流管自乳暈切口引出(圖3)，皮內(nèi)縫合切口皮膚，創(chuàng)面加壓包扎。

圖1 手術(shù)分離皮瓣面積＜150 cm2 圖2 懸吊縫線示意圖 圖3 引流管從乳暈切口引出

2 結(jié)果

13例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)三孔腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)，8例行甲狀腺次全切除術(shù)，5例行甲狀腺部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間145～205 min，平均170 min;術(shù)中出血量15～40 ml，平均25 ml;術(shù)后創(chuàng)面引流總量為80～135 ml，平均 115 ml，術(shù)后 3～4 d拔管。術(shù)后病理:7例甲狀腺腺瘤，6例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后未出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀，復(fù)查甲狀腺功能及血鈣正常。術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS;0分為無(wú)痛，10分為最痛)［1］為1～5分，平均3.2分。13例術(shù)后3個(gè)月隨訪，無(wú)明顯胸壁創(chuàng)面疼痛、麻木，無(wú)頸胸皮膚發(fā)緊不適感，患者對(duì)美容效果評(píng)分(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)為8～10分，平均9.5分。

3 討論

1996年Gagner［2］報(bào)道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，這是腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于頸部的手術(shù);1997年Hüscher等［3］報(bào)道腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù);2002年仇明等［4］報(bào)道內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的美容效果毋容置疑，但手術(shù)一般需要做三孔，皮下需要分離較大面積的隧道，胸前壁的鏡孔切口瘢痕有時(shí)會(huì)發(fā)生瘢痕增生，因此，腔鏡下甲狀腺手術(shù)是否微創(chuàng)存在較大爭(zhēng)議。Miccoli等［5］認(rèn)為完全腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，僅為美容手術(shù)，不具備微創(chuàng)特點(diǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為胸前壁深筋膜淺層是一層疏松結(jié)締組織，血管少，分離容易，只要正確進(jìn)入這一層次建腔，這個(gè)手術(shù)并非“巨創(chuàng)”［6］。正是因?yàn)榇嬖谶@些爭(zhēng)議，我們?cè)O(shè)計(jì)了經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)，期待找到一種兼顧微創(chuàng)和良好美容效果的術(shù)式。單孔腔鏡技術(shù)是研究熱點(diǎn)之一，普外科主要應(yīng)用在闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)［7，8］等，主要目的是借助臍部掩蓋手術(shù)瘢痕，提高美容效果。經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)除借助乳暈掩蓋手術(shù)瘢痕外，還可以減少手術(shù)中皮下分離面積，我們測(cè)算的分離面積在120～150 cm2，較三孔腔鏡甲狀腺手術(shù)明顯縮小，因此，手術(shù)創(chuàng)傷減少。2010年樊友本等［9］國(guó)內(nèi)首次報(bào)道單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)，使完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)向微創(chuàng)和美容方向邁進(jìn)了一大步。

經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)是在單孔、單通道條件下進(jìn)行，有限的手術(shù)空間，具有操作難度大、臟器牽拉困難、術(shù)野顯露受限等特點(diǎn)。我們采用四方向電子腹腔鏡，增加了操作空間，有效地避免了直線視野的問(wèn)題。術(shù)中將甲狀腺和帶狀肌應(yīng)用懸吊技術(shù)分別拉向內(nèi)、外側(cè)，使單孔腔鏡手術(shù)顯露更清晰、操作更安全。另外，術(shù)中超聲刀的應(yīng)用是非常重要的，產(chǎn)生煙霧和焦痂少，熱損傷＜1 mm，便于精確解剖分離、止血，止血效果確切，對(duì)甲狀腺動(dòng)靜脈可直接離斷，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。

開(kāi)展單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)會(huì)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，因此，我們首先選擇直徑＜3 cm的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)、臨床征象為良性的病例，有利于提高手術(shù)的成功率、積累經(jīng)驗(yàn)、度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，我們前3例手術(shù)的手術(shù)時(shí)間均在200 min左右，最近3例的手術(shù)時(shí)間在150 min左右。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，可逐步放寬手術(shù)適應(yīng)證，避免過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和操作不當(dāng)引起的誤傷。游離皮下操作空間時(shí)要掌握正確的解剖平面，分離棒宜在皮下深筋膜淺層分離(組織疏松、血管少)，避免損傷皮下小血管或真皮層，從而導(dǎo)致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫、繼發(fā)感染等。術(shù)中CO2的壓力十分重要，由于手術(shù)部位的特殊性，如頸部壓力過(guò)高有可能影響頸部血液回流，影響大腦中樞功能，如壓力太低則影響手術(shù)視野暴露，一般控制在6～8 mm Hg。另外，應(yīng)用超聲刀離斷甲狀腺上、

下血管時(shí)采用先近心端預(yù)凝閉，再遠(yuǎn)心端凝斷，使血管閉合更加確切;在解剖甲狀腺背面時(shí)將其旁邊的組織推開(kāi)，超聲刀頭應(yīng)朝上，緊貼甲狀腺被膜切離，避免損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。

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