儲(chǔ) 淼 孫立勝 蔣 青

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)中心，南京 210008)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的強(qiáng)大韌帶，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要，通過防止脛骨在股骨上向前移動(dòng)或向后移動(dòng)，同時(shí)防止膝關(guān)節(jié)過度伸直，限制內(nèi)、外旋和內(nèi)、外翻活動(dòng)，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易損傷的韌帶［1，2］。ACL 斷裂后，使平衡能力和本體感覺下降，下肢肌肉的力量和功能也受到影響，使受傷下肢生物力學(xué)改變［3，4］，關(guān)節(jié)軟骨壓力傳導(dǎo)紊亂，增加了軟骨磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［5，6］。本研究以3個(gè)年齡段(6、12、24個(gè)月)新西蘭大白兔為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，通過檢測切除兔膝關(guān)節(jié)ACL后不同時(shí)間關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，在病理學(xué)和含水率2個(gè)方面觀察年齡對(duì)ACL斷裂后軟骨損傷的影響，旨在探討處理不同年齡段患者ACL損傷的最佳方法和時(shí)機(jī)，為臨床防止或延緩膝關(guān)節(jié)軟骨退變的發(fā)生、發(fā)展提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物與分組

新西蘭大白兔30只(為排除性別差異，統(tǒng)一性別為雄兔)。6、12、24月齡各10只［南京市鼓樓醫(yī)院動(dòng)物中心，SCXK(蘇)2007－0004］，按年齡分為A、B、C 3組。相同年齡的10只兔子，再隨機(jī)分為5組，每組2只。設(shè)置5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為術(shù)后5、10、15、20、25 周。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)自身對(duì)照，切斷右膝關(guān)節(jié)ACL，以右側(cè)作為陽性對(duì)照側(cè)，左側(cè)膝關(guān)節(jié)僅行膝關(guān)節(jié)切開術(shù)，作為假手術(shù)陰性對(duì)照側(cè)。實(shí)驗(yàn)過程中對(duì)于動(dòng)物的處置符合動(dòng)物倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 肌肉注射麻醉(30 g/L戊巴比妥，劑量0.03 mg/kg)后，將其固定在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)臺(tái)上。膝部剃毛，碘酒、酒精消毒皮膚，鋪洞巾，嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行手術(shù)。右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口至關(guān)節(jié)腔，切口長約3 cm，將髕骨、髕韌帶推向外側(cè)，屈曲膝關(guān)節(jié)，暴露ACL，用絲線拉起韌帶完全切斷，逐層縫合切口;同樣方法顯露左膝關(guān)節(jié)腔，但不切斷ACL，作為假手術(shù)陰性對(duì)照。沖洗關(guān)節(jié)腔后，1號(hào)絲線逐層縫合切口。術(shù)后1周所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物每天肌注80萬U青霉素預(yù)防感染［7］。分籠飼養(yǎng)，每籠1兔，不做固定處理，自由進(jìn)食、活動(dòng)，強(qiáng)迫兔子每日活動(dòng)半小時(shí)，分2次驅(qū)趕。

1.2.2 標(biāo)本制作與大體觀察 ①大體觀察:分別于術(shù)后5、10、15、20、25周用空氣栓塞法處死各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)兔，解剖顯微鏡下觀察股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面軟骨改變，按以下原則評(píng)分［8］:0分:關(guān)節(jié)面光整，色澤如常;1分:關(guān)節(jié)面粗糙，有小的裂隙且色澤灰暗;2分:關(guān)節(jié)面糜爛，軟骨缺損深達(dá)軟骨表、中層:3分:關(guān)節(jié)面潰瘍形成，缺損深達(dá)軟骨深層;4分:軟骨剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露。②軟骨標(biāo)本的制作:手術(shù)取下膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁，固定于10%中性福爾馬林液中3 d，15%EDTA脫鈣、依次酒精脫水、二甲苯透明，石蠟包埋，切片。

1.2.3 Masson染色步驟 常規(guī)脫蠟至蒸餾水洗，蘇木素染5～10 min，流水沖洗。1%鹽酸酒精稍分化，流水沖洗數(shù)分鐘返藍(lán)。麗春紅酸性品紅染液染5～10 min，蒸餾水快速?zèng)_洗。磷鉬酸溶液處理約5 min，不用水洗直接用苯胺藍(lán)染液復(fù)染5 min。1%冰醋酸處理1 min。95%酒精、無水酒精快速脫水。二甲苯透明，中性樹膠封固。在南京大學(xué)模式動(dòng)物研究所觀察Masson染色玻片。

1.2.4 軟骨生化檢查 在各時(shí)間點(diǎn)處死動(dòng)物后立即取下兩側(cè)脛骨平臺(tái)全層軟骨，用濾紙吸干其表面水分，精確稱取濕重。丙酮脫水后在真空干燥器中室溫下干燥至恒重，精確稱其干重，計(jì)算含水率。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察評(píng)分結(jié)果

24月齡組的兔子20周和25周組各有1只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。觀察股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面處，ACL切斷陽性側(cè):術(shù)后5周時(shí)6、24月齡兔關(guān)節(jié)面略有粗糙，有小的裂隙且色澤灰暗，12月齡兔可見關(guān)節(jié)面磨損較明顯;術(shù)后10周3組兔滑膜輕度充血增生，關(guān)節(jié)液量少許增多，透明，關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)表、中層的軟骨缺損;術(shù)后15周3組兔病變有加重趨勢，滑膜增生明顯，滑液量少但稍混濁逐漸，關(guān)節(jié)面粗糙、軟骨小裂隙增多、色澤灰暗，6、12月齡組有軟骨損傷達(dá)深層;術(shù)后20周軟骨病變更明顯，滑膜部分呈結(jié)節(jié)樣增生，滑液量少但混濁，12月齡組兔軟骨損傷較重，部分軟骨下骨暴露，有少量骨贅形成;術(shù)后25周關(guān)節(jié)面基本糜爛，軟骨缺損可深達(dá)軟骨中、深層，滑膜增生、破壞明顯，6月齡組和12月齡組可見軟骨剝脫，骨質(zhì)暴露，還有部分骨贅形成。與右側(cè)相比，假手術(shù)陰性對(duì)照側(cè)(左側(cè))的關(guān)節(jié)軟骨改變不明顯。表1為不同月齡組術(shù)后不同時(shí)間關(guān)節(jié)軟骨損傷的評(píng)分情況，3組術(shù)后不同時(shí)間軟骨退變有逐漸加重的趨勢，12月齡兔發(fā)展最快，基本每5周就進(jìn)展1級(jí)，術(shù)后20周時(shí)已經(jīng)到達(dá)最嚴(yán)重的4級(jí)，軟骨磨損嚴(yán)重，已有部分骨贅形成;6月齡兔進(jìn)展稍慢，術(shù)后25周時(shí)到達(dá)4級(jí);24月齡兔進(jìn)展較慢，術(shù)后25周時(shí)仍未到達(dá)4級(jí)。

表1 關(guān)節(jié)軟骨損傷評(píng)分情況

2.2 軟骨Masson染色結(jié)果

圖1 術(shù)后5周從左至右依次為6、12、24月齡兔右側(cè)(陽性對(duì)照側(cè))ACL切斷Masson染色切片 6月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原綠染，表層軟骨細(xì)胞密集，表層略有不光整，軟骨細(xì)胞核深染，退變軟骨從潮線升起很多紅色火焰狀的突起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染。12、24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)表現(xiàn)與6月齡兔大致相同，但是從潮線升起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染的紅色火焰狀突起沒有6月齡明顯 Masson染色 ×40 圖2 術(shù)后10周從左至右依次為6、12、24月齡兔右側(cè)(陽性對(duì)照側(cè))ACL切斷Masson染色切片 6月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原綠染，表層不光整明顯;退變軟骨從潮線升起很多紅色火焰狀的突起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染，較術(shù)后5周時(shí)明顯且范圍廣布，可見軟骨表層纖維化。12、24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)表現(xiàn)與6月齡兔大致相同，12月齡兔切片中有較多血管翳從潮線通過，侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨Masson染色 ×40 圖3 術(shù)后15周從左至右依次為6、12、24月齡兔右側(cè)(陽性對(duì)照側(cè))ACL切斷Masson染色切片 24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，疏松，表層不光整，有裂口，軟骨表層纖維化;6月齡兔軟骨表面出現(xiàn)明顯的缺損;12月齡兔軟骨丟失嚴(yán)重 Masson染色 ×40 圖4 術(shù)后20周時(shí)從左至右依次為6、12、24月齡兔右側(cè)(陽性對(duì)照側(cè))ACL切斷Masson染色切片 24月齡ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，血管翳稍有增多，簇集細(xì)胞出現(xiàn)頻率增加較之15周時(shí)變化略有增加;6月齡與12月齡兔軟骨損傷加重，軟骨纖維化與血管翳增生更為明顯 Masson染色 ×40圖5 術(shù)后25周從左至右依次為6、12、24月齡兔右側(cè)(陽性對(duì)照側(cè))ACL切斷Masson染色切片 24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，疏松且紊亂，潮線模糊不清。6、12月齡兔軟骨損傷更為嚴(yán)重，尤其是12月齡兔，損傷最為嚴(yán)重，軟骨殘余量少，大部分磨損、纖維化，細(xì)胞數(shù)少，鈣化層難以分辨 Masson染色 ×40

①術(shù)后5周時(shí)關(guān)節(jié)軟骨Masson染色結(jié)果見圖1。6月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原綠染，表層軟骨細(xì)胞密集，表層略有不光整 ，軟骨細(xì)胞核深染，退變軟骨從潮線升起很多紅色火焰狀的突起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染。12、24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)表現(xiàn)與6月齡兔大致相同，但是從潮線升起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染的紅色火焰狀突起沒有6月齡兔明顯。②術(shù)后10周時(shí)關(guān)節(jié)軟骨Masson染色結(jié)果見圖2。6月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原綠染，表層不光整明顯;退變軟骨從潮線升起很多紅色火焰狀的突起使未鈣化軟骨出現(xiàn)紅染，較5周時(shí)明顯且范圍廣布，可見軟骨表層纖維化。12、24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)表現(xiàn)與6月齡兔大致相同，12月齡兔切片中有較多血管翳從潮線通過，侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨。③術(shù)后15周時(shí)關(guān)節(jié)軟骨Masson染色結(jié)果見圖3。24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，疏松，表層不光整，有裂口，軟骨表層纖維化:6月齡兔軟骨表面出現(xiàn)明顯的缺損;12月齡兔軟骨丟失嚴(yán)重。④術(shù)后20周時(shí)關(guān)節(jié)軟骨Masson染色結(jié)果見圖4。24月齡ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，血管翳稍有增多，簇集細(xì)胞出現(xiàn)頻率增加較之15周時(shí)變化略有增加;6月齡與12月齡兔軟骨損傷加重，軟骨纖維化與血管翳增生更為明顯。⑤術(shù)后25周時(shí)關(guān)節(jié)軟骨Masson染色結(jié)果見圖5。24月齡兔ACL切斷陽性對(duì)照側(cè):軟骨膠原淺綠染，疏松且紊亂，潮線模糊不清。6、12月齡兔軟骨損傷更為嚴(yán)重，尤其是12月齡兔，損傷最為嚴(yán)重，軟骨殘余量少，大部分磨損、纖維化，細(xì)胞數(shù)少，鈣化層難以分辨。

2.3 含水率的測定

3組各時(shí)間點(diǎn)軟骨含水率見表2。ACL切斷的右側(cè)軟骨含水率基本上比左側(cè)高，隨著軟骨損傷從輕到重的發(fā)展，右側(cè)(ACL切斷，陽性對(duì)照側(cè))軟骨含水率呈現(xiàn)出先升高后降低的趨勢。6、12月齡組兔軟骨損傷速度較快，所以在10～15周時(shí)出現(xiàn)含水率從高點(diǎn)下降的趨勢，而24月齡兔軟骨損傷慢，在20～25周時(shí)才出現(xiàn)。

表2 不同年齡組ACL切斷術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)左、右兩側(cè)軟骨含水率 %

3 討論

ACL損傷多發(fā)生在處于非功能位的膝關(guān)節(jié)，大部分發(fā)生在足球、籃球、滑雪等運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)人體在進(jìn)行急停、扭轉(zhuǎn)、落地或者剪切運(yùn)動(dòng)時(shí)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)由屈曲40°主動(dòng)伸至完全伸直時(shí)，脛骨過度內(nèi)旋時(shí)，膝關(guān)節(jié)過度外翻及內(nèi)翻時(shí)，ACL承受最高的負(fù)荷［9］。ACL損傷后，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷，尤以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的股骨內(nèi)髁負(fù)重區(qū)處極易出現(xiàn)軟骨磨損，主要是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)不穩(wěn)定，ACL防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋作用消失，運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)的應(yīng)力中心改變，脛股關(guān)節(jié)面出現(xiàn)剪力作用［10，11］。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致活動(dòng)能力降低，生活也受到影響［12，13］，而且長期以往增加了患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)［14］。軟骨損傷主要還受到年齡因素的影響，不同年齡段，在發(fā)生ACL斷裂后，軟骨損傷的程度會(huì)不一樣。

本研究通過對(duì)6、12、24個(gè)月3個(gè)不同年齡組的新西蘭大白兔進(jìn)行研究，比較不同年齡兔ACL斷裂后的軟骨損傷情況。不論是從大體的觀察、評(píng)分，還是從Masson染色病理切片的觀察，隨著時(shí)間的推移，3個(gè)年齡段的兔軟骨損傷有明顯不同的變化。12月齡兔子軟骨損傷最重，到術(shù)后25周時(shí)已經(jīng)有骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn);6月齡兔次之，24月齡兔軟骨損傷進(jìn)展最慢，磨損最輕。6月齡兔因?yàn)槟贻p，自身軟骨有較強(qiáng)的修復(fù)作用，如果時(shí)間繼續(xù)延長，肯定會(huì)到達(dá)最嚴(yán)重的軟骨破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。ACL是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后導(dǎo)致股骨、脛骨在負(fù)重時(shí)易半脫位，使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面間接觸面積及壓力改變，致半月板和軟骨損傷。半月板損傷后，其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用轉(zhuǎn)變?yōu)榧羟泻湍p作用，使軟骨發(fā)生軟化、龜裂、剝離、脫落，受到破壞的軟骨對(duì)半月板也會(huì)產(chǎn)生一些損害作用，形成惡性循環(huán)，時(shí)間越長，軟骨損傷越嚴(yán)重［9，15，16］。ACL 損傷致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，軟骨受力不均勻，易誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞生理性的改變，甚至發(fā)生凋亡，從組織學(xué)上可見膠原纖維、蛋白多糖減少。在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中因磨損會(huì)產(chǎn)生一些微小顆粒，引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜反應(yīng)，使關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素，加劇了軟骨的損傷［17～20］。

關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成。軟骨基質(zhì)主要包括膠原纖維、蛋白多糖和水，三者的有機(jī)結(jié)合使關(guān)節(jié)軟骨具有承受負(fù)荷，抵抗應(yīng)力、張力及減少摩擦的作用，水在其中所占的比例最大。關(guān)節(jié)軟骨中的水有利于營養(yǎng)和廢物的彌散、交換。本研究結(jié)果顯示在每組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)軟骨含水率比陰性對(duì)照側(cè)高，而且在3個(gè)年齡組中，隨著軟骨損傷從輕到重的發(fā)展，ACL切斷陽性對(duì)照側(cè)軟骨含水率呈現(xiàn)出先升高后降低的趨勢。軟骨中的水分為游離水和結(jié)合水兩部分，游離水主要由關(guān)節(jié)腔滲透進(jìn)入，滲透壓的大小與蛋白多糖的數(shù)量有關(guān);后者與膠原或蛋白多糖內(nèi)靠著兩者之間的水合作用結(jié)合［21］。在軟骨破壞較輕階段，一方面由于軟骨結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致膠原纖維結(jié)構(gòu)改變，膠原蛋白含量下降，這些結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致軟骨腫脹，增加了滲透壓，從而導(dǎo)致高滲吸水，引起滲透壓的持續(xù)增大，含水率的增加［22］。隨著軟骨磨損的越來越嚴(yán)重，由于新合成的蛋白多糖分子量較小，導(dǎo)致蛋白多糖與膠原生物學(xué)性能降低，同時(shí)炎癥介質(zhì)釋放減少，組織腫脹減輕，水合作用降低，含水率逐漸減小。含水率這一特點(diǎn)也可以使之成為檢測軟骨損傷程度的指標(biāo)。陰性對(duì)照側(cè)的膝關(guān)節(jié)軟骨也有輕度改變，可能是因?yàn)樵搨?cè)進(jìn)行了關(guān)節(jié)切開手術(shù)，手術(shù)造成出血、損傷、積血，各種因素激發(fā)的炎癥反應(yīng)引起了關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)激反應(yīng)［23］。

本研究使用新西蘭兔作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，兔膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)組成、負(fù)重情況、生物力學(xué)和人有較大差別，而且本實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量有限，無法得出完全肯定的結(jié)論，但本實(shí)驗(yàn)顯示的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷和年齡的關(guān)系與人可能有一定的共性，可供臨床參考。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.1841.

2 Moeller JL，Lamb MM.Anterior cruciate ligament injuries in female athletes:why are women more susceptible?Phys Sportsmed，1997，25:31－48.

3 Ageberg E.Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to rehabilitation－using the anterior cruciate ligament－injured knee as a model.J Electromyogr Kinesiol，2002，12:205－212.

4 Ingersoll CD， Grindstaff TL， Pietrosimone BG， et al.Neuromuscular consequences of anterior cruciate ligament injury.Clin Sports Med，2008，27:383 －404，vii.

5 Pennock AT，Robertson CM，Emmerson BC，et a1.Role of apoptotic and matrix－degrading genes in articular cartilage and meniscus ofmatureand aged rabbitsduringdevelopmentof osteoarthritis.Arthritis Rheum，2007，56(5):1529 －1536.

6 Andriacchi TP，Briant PL，Bevill SL，et al.Rotational changes at the knee after ACL injury cause cartilage thinning.Clin Orthop Relat Res，2006，442:39 －44.

7 方 銳，盧 勇，孟慶才，等.免骨性關(guān)節(jié)炎模型構(gòu)建及早中晚期的特點(diǎn).中國組織工程研究與臨床，2010，14(7):1218－1222.

8 Pelletier JP，Jovanovic D，F(xiàn)ernandes JC.Reduced progression of experimental osteoarthritis in vivo by selective inhibition of inducible nitric oxide synthase.Arthritis Rheum，1998，41(7):1275 －1286.

9 Frank CB，Jackson DW.The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am，1997，79(10):1556 －1576.

10 Lidén M，Sernert N，Rostg?rd－Christensen L，et al.Osteoarthritic changes after anterior cruciate ligament reconstruction using bonepatellar tendon－bone or hamstring tendon autografts:a retrospective，7－year radiographic and clinical follow－up study.Arthroscopy，2008，24(8):899－908.

11 Smith JP 3rd，Barrett GR.Medial and lateral meniscal tear patterns in anterior crueiate ligament－deficient knees.A prospective analysis of 575 tears.Am J Sports Med，2001，29(4):415 －419.

12 Spindler KP，Warren TA，Callison JC Jr，et al.Clinical outcome at a minimum of five years after reconstruction of the anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am，2005，87(3):1673 －1679.

13 Spindler KP，Wright RW.Clinical practice.Anterior cruciate ligament tear.N Engl J Med，2008，359(20):2135 －2142.

14 Lohmander LS，Englund PM，Dahl LL，et al.The long－term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:osteoarthritis.Am J Sports Med，2007，35:1756 －1769.

15 徐 雁，敖英芳.前十字韌帶斷裂繼發(fā)半月板損害的臨床研究.中華骨科雜志，2002，22:216 －219.

16 Murrell GA，Maddali S，Horovitz L，et al.The effects of time course after anterior cruciate ligament injury in correlation with meniscal and cartilage loss.Am J Sports Med，2001，29:9 －14.

17 BramonoDS， Richmond JC， WeitzelPP， etal.Matrix metalloproteinases and their clinical applications in orthopaedics.Clin Orthop Relat Res，2004，(428):272 －285.

18 Pelletier JP，Lascau－Coman V，Jovanovic D， et al.Selective inhibition ofinducible nitric oxide synthase in experimental osteoarthritis is associated with reduction in tissue levels of catabolic factors.J Rheumatol，1999，26(9):2002 －2014.

19 Islam N，Haqqi TM，Jepsen KJ，et al.Hydrostatic pressure induces apoptosis in human chondrocytes from osteoarthritic cartilage through up－regulation of tumor necrosis factor－alpha，inducible nitric oxide synthase，p53，c－myc，and bax－alpha，and suppression of bcl－2.J Cell Biochem，2002，87(3):266 －278.

20 尹 昆，衛(wèi)小春.關(guān)節(jié)液中多糖含量與關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)系.實(shí)用骨科雜志，2006，12(3):216 －219.

21 Marondas A，Venn M.Chemical composition and swelling of normal and osteoarthrotic femoral head cartilage.Ann Rheum Dis，1977，36(5):399－406.

22 Saarakkala S， Julkunen P， KivirantaP， etal.Depth－wise progression of osteoarthritis in human articular cartilage:investigation of composition， structure and biomechanics.Osteoarthritis Cartilage，2010，18:73 －81.

23 林子洪，傅 明，康 炎，等.前交叉韌帶切除后股骨關(guān)節(jié)軟骨變化的初步實(shí)驗(yàn)研究.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2008，2(5):554－565.