曹 軍 曾仁輝 彭雙陽 李 忠 王海輝

(深圳友誼醫(yī)院泌尿外科，深圳 518029)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)是治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選方法之一［1］，擴(kuò)張皮腎通道是手術(shù)的重要步驟。目前國內(nèi)普遍采用的擴(kuò)張通道的方法有筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張法及套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張法，均看不到通道，靠手感，如操作不當(dāng)易致穿孔、出血等并發(fā)癥，X線監(jiān)視有放射損傷。2010年3月～2011年1月，我們在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段行MPCNL 156例，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組156例，男97例，女59例。年齡12～85歲，平均43歲。有腰痛、血尿107例，體檢B超發(fā)現(xiàn)49例。均行KUB、IVU、泌尿系B超及CT檢查，42例IVU不顯影或顯影不佳，行逆行腎盂造影。左側(cè)68例，右側(cè)73例，雙側(cè)15例。結(jié)石長徑1～11.5 cm，平均3.1 cm。單純腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石95例，單純腎盞結(jié)石(上盞或下盞)22例，不完全或完全鹿角形結(jié)石39例。腎積水輕度82例，中度43例，重度31例。有開放手術(shù)史13例(術(shù)后1～7年)。合并泌尿系感染5例，均行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療后再手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):所有有微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)指征、無禁忌證的上尿路結(jié)石。排除腎盂積膿、孤立腎、移植腎。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，若有感染，則根據(jù)中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素控制后再手術(shù)。

擴(kuò)張通道所用器械:德國Wolf F12李氏腎鏡，F(xiàn)8～F18的筋膜擴(kuò)張器，自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(圖1、2)。

硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，截石位，鏡下放置剪掉頭端的F5或F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂處，遠(yuǎn)端引出體外，以便術(shù)中注水造成人工腎積水。留置F16導(dǎo)尿管。改為俯臥位。

以建立F18皮腎通道為例。常規(guī)消毒鋪巾，在X線監(jiān)視下穿刺，目標(biāo)穿刺點(diǎn)選擇在腎臟中、下盞后排腎盞的穹隆部，穿刺方向與腎盞的軸線一致，單純上盞結(jié)石、上盞憩室結(jié)石或腎臟多發(fā)結(jié)石經(jīng)中、下盞，未取出的上盞結(jié)石選擇上盞的后排腎盞穹隆部。成功后置入0.035英寸導(dǎo)絲，沿穿刺針用尖刀切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜(如做過開放手術(shù)則將瘢痕切開)。退出穿刺針鞘，用F8～F18筋膜擴(kuò)張器按序擴(kuò)張，或用帶鞘的F18筋膜擴(kuò)張器按穿刺方向順導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，深度同穿刺的深度，輸尿管導(dǎo)管注水，擴(kuò)張器末端有尿液流出，退出擴(kuò)張器，這是擴(kuò)張通道的第一步:鉛筆形通道的建立。將自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(F16工作鞘)穿過導(dǎo)絲置入F18工作鞘內(nèi)，腎鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)(圖3)，并將F16工作鞘旋入集合系統(tǒng)，沿F16工作鞘將F18工作鞘旋入集合系統(tǒng)，退出 F16工作鞘，F(xiàn)18通道建立完成(圖4)。這是擴(kuò)張通道的第二步:圓柱形通道建立，即用F12李氏腎鏡、自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道的擴(kuò)張禁區(qū)(圖5)。F20的通道與F18相同。碎石取石后輸尿管內(nèi)置入F6雙J管，皮腎通道置入剪去盲端的F14雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水1.5～2.0 ml。術(shù)后2～3天復(fù)查KUB及B超，了解結(jié)石清除情況及腎周有無外滲。如結(jié)石已取凈，術(shù)后第5天夾閉腎造瘺管，如無腰部脹痛、出血及發(fā)熱等癥狀，術(shù)后第6天抽水囊，第7天拔除腎造瘺管出院。若術(shù)中術(shù)后出血，可延期術(shù)后10～15天拔除腎造瘺管。若發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)殘留結(jié)石，可根據(jù)結(jié)石大小、分布決定進(jìn)行二期手術(shù)或聯(lián)合ESWL行結(jié)石的“三明治療法”。

圖1 自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(上:F20鞘;中:F18鞘;下:F16鞘) 圖2自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(F16、F18、F20工作鞘組合在一起，鞘與鞘之間緊密貼合又自由滑動) 圖3 腎鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)圖4 通道建立完成 圖5擴(kuò)張禁區(qū)示意圖

2 結(jié)果

156例共建立205個皮腎通道(116例單通道，31例2通道，9例3通道)，每個通道均一次建立成功。通道擴(kuò)張時間(沿穿刺針用尖刀切開皮膚到放好工作鞘)1～6 min，平均3 min。擴(kuò)張時無須X線監(jiān)視，無穿孔發(fā)生。手術(shù)時間(從穿刺到放置腎造瘺管)12～90 min，平均53 min。無介入及手術(shù)止血，無腎切除。術(shù)后2～3天KUB及B超提示結(jié)石取凈123例，一期取凈率79%(123/156)，33例殘余結(jié)石大小0.5～3.0 cm，其中16例結(jié)石較大術(shù)后第3天行ESWL治療，33例均于術(shù)后5～7天行二期MPCNL，取凈24例，二期取凈率94%(147/156)。9例殘余結(jié)石0.5～0.8 cm，6例放棄治療，3例出院后1周行ESWL治療。術(shù)后住院時間7～16 d，平均9 d。輸血率3.8%(6/156)，其中3例穿刺到腎盂(因X線監(jiān)視是重疊影，監(jiān)視時未看側(cè)位)，術(shù)中術(shù)后出血，2例合并糖尿病者術(shù)后雙J管摩擦出血，1例術(shù)后出血，原因不明，輸紅細(xì)胞懸液、冷沉淀，引流液轉(zhuǎn)清。4例術(shù)后發(fā)熱，體溫最高39.8℃，經(jīng)對癥治療體溫恢復(fù)正常。無其他并發(fā)癥。153例隨訪1～3個月，平均1.6月。KUB+IVU及尿常規(guī)檢查提示無出血、腎盂輸尿管連接部狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

皮腎通道是在腰背部皮膚和腎臟集合系統(tǒng)之間建立的一條人工通道，用以對上尿路結(jié)石、狹窄、良性腫瘤、感染等進(jìn)行腔內(nèi)治療［2］。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)可將其分為腎實(shí)質(zhì)段及腎外段。擴(kuò)張通道的器械有多種［3］，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，結(jié)構(gòu)上其前端為圓錐體，體部為圓柱體。其擴(kuò)張的深度決定通道的形狀(或?yàn)閳A柱體，或?yàn)殂U筆形)，而腎臟積水的程度又決定擴(kuò)張的深度，因此，腎臟積水的程度就決定了通道的形狀。對于不積水或輕度積水腎臟，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，其尖端刺破腎盞黏膜后不應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)張(此時通道為鉛筆形)，否則易造成通道對側(cè)集合系統(tǒng)的穿孔或頂住結(jié)石難以擴(kuò)張，如改變方向緊貼結(jié)石擴(kuò)張，會造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂。如工作鞘前端先于擴(kuò)張器尖端基底部旋入，將造成腎實(shí)質(zhì)的切割。因此，對于不積水或輕度積水的腎臟，我們把筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張中通道前端圓錐體以外不應(yīng)擴(kuò)張的部分叫擴(kuò)張禁區(qū)(圖5)。擴(kuò)張禁區(qū)是相對的，對于用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張它是禁區(qū)，其它擴(kuò)張器擴(kuò)張則不然，如同軸套管擴(kuò)張器(F16、F18、F20的工作鞘組合在一起，鞘與鞘之間緊密貼合又自由滑動)。

內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張是利用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張通道的原理用內(nèi)鏡及同軸套管擴(kuò)張器在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道前端擴(kuò)張禁區(qū)的方法。其特點(diǎn)是在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張通道前端及放置工作鞘，可使通道擴(kuò)張及工作鞘的置入更加安全和準(zhǔn)確，可避免通道對側(cè)穿孔及穿孔引起的出血、外滲，減少因工作鞘對腎實(shí)質(zhì)的切割引起的出血，幾何形態(tài)上就是將鉛筆形通道變成圓柱形通道，以利工作鞘的置入。整個通道擴(kuò)張分兩步:第一步，鉛筆形通道的建立，用重復(fù)增量擴(kuò)張或單擴(kuò)張［4～6］建立一條鉛筆形通道，通道尖端和集合系統(tǒng)相通;第二步，圓柱形通道的建立，用李氏腎鏡，自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道前端的擴(kuò)張禁區(qū)，內(nèi)鏡直視下置鞘。應(yīng)用內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張建立通道，操作時無需X線或B超監(jiān)視，可減少X線暴露時間，尤其適合于不積水或輕度積水的病例。

應(yīng)用內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段要注意以下幾點(diǎn):①必須掌握鏡下通道組織及集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。尤其在擴(kuò)張過淺或擴(kuò)張過深時，為避免穿孔可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)。②導(dǎo)絲一定要放好，最好置入輸尿管內(nèi)。③擴(kuò)張速度:在皮腎通道的腎外段，筋膜擴(kuò)張器按穿刺方向順導(dǎo)絲可快速旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，以節(jié)省時間。腎實(shí)質(zhì)段要輕柔緩慢，以減輕損傷。④擴(kuò)張深度:對于中重度積水的腎臟，擴(kuò)張深度不超過穿刺深度1 cm［7］;對于輕度積水或不積水的病例，以擴(kuò)張器尖端刺破腎盞黏膜，輸尿管導(dǎo)管注水?dāng)U張器尾端有液體流出為宜。⑤內(nèi)鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)后如有可能先觀察導(dǎo)絲，如導(dǎo)絲未放好先內(nèi)鏡直視下放好導(dǎo)絲。⑥控制內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張時間，以免增加外滲。我們的體會是3～5 min。⑦內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張的關(guān)鍵是把F16的工作鞘在內(nèi)鏡直視下旋入集合系統(tǒng)，操作時要適當(dāng)改變鏡體的方向，避免切割腎實(shí)質(zhì)造成出血。在旋入F18的工作鞘時不斷退出F16的鞘，以免F16鞘的前端切割通道對側(cè)組織造成損傷及出血，同時也可看到F18的鞘是否旋入集合系統(tǒng)內(nèi)，以此類推。內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張是否會增加外滲，本研究認(rèn)為，外滲的多少取決于組織的密度、局部的壓力及持續(xù)的時間。腎實(shí)質(zhì)質(zhì)密，不易外滲，我們建立的通道較大(F18或F20)，局部壓力不高，且時間較短(旋入F16鞘的時間)，因此不會過多地增加外滲。本組156例術(shù)后無明顯腹脹腹痛，術(shù)后2～3天B超復(fù)查亦無尿性囊腫等異常聲像圖。

綜上所述，內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段是可行的，安全的，可避免穿孔，減少工作鞘切割引起的出血，減少X線暴露時間，提高了手術(shù)的安全性。

1 李 遜，董 誠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù).見:葉章群，鄧耀良，董誠，主編.泌尿系結(jié)石.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.649－659.

2 Jean-Michel Dubernard，Claude Abbou，著.閔志廉，譯.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.565 －574.

3 Alan J.Wein，著.郭應(yīng)祿，周利群，譯.坎貝爾 －沃爾什泌尿外科學(xué).第9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.1606－1647.

4 Falahatkar S，Neiroomand H，Akbarpour M，et al.One-shot versus metal telescopic dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy:comparison of safety and efficacy.J Endourol，2009，23(4):615－618.

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