金哲俊 梁海超 趙永慶 郭吉慶 李 斌 李智博 于景堯 楊 姝 陳德興

(吉林省通化市人民醫(yī)院普通微創(chuàng)外科，通化 134001)

闌尾切除術(shù)是基層醫(yī)院開展最多的普外科手術(shù)。與開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù) (laparoscopic appendecomy，LA)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但因費(fèi)用問題 LA未能在基層醫(yī)院廣泛開展。我院普通(微創(chuàng))外科于2009年12月～2012年1月開展改良LA，取得滿意效果，明顯降低了手術(shù)費(fèi)用，適于基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組390例，男187例，女203例。年齡5～83歲，平均40歲，其中≤13歲29例。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛286例，右下腹持續(xù)疼痛癥狀104例，查體均有右下腹固定壓痛。發(fā)病至就診時(shí)間2 h～7 d，其中＜12 h 70例，12～24 h 156例，1～3 d 78例，＞3 d 86例。術(shù)前行右下腹闌尾區(qū)彩超檢查167例;125例提示闌尾腫大(其中4例彩超提示闌尾周圍膿腫形成)，42例未發(fā)現(xiàn)腫大闌尾(但癥狀、體征支持闌尾炎診斷)。390例術(shù)前血常規(guī)化驗(yàn)，WBC＜10.0×109/L 112例(72例中性粒細(xì)胞比率＞70%，余40例結(jié)合超聲及癥狀、體征診斷)，WBC(10.0～15.0)×109/L 172例，WBC＞15.0×109/L 96例。36例有腹部手術(shù)史。臨床診斷:急性闌尾炎332例，慢性闌尾炎急性發(fā)作58例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無選擇性，凡是入我科有手術(shù)指征的闌尾炎病人，只要病人及家屬同意，全部采用LA。

1.2 方法

除5例高齡患者因心肺功能儲(chǔ)備差、4例肥胖病人(體重＞100 kg)、29例年齡≤13歲的小兒患者行氣管插管全麻外，余352例成人患者采用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg?；颊吲艃粜”?常規(guī)不留置尿管)。側(cè)臥位，硬膜外針穿刺L2～L3或L3～L4椎間隙，成功后插入腰硬聯(lián)合穿刺針，腦脊液緩慢溢出，根據(jù)患者身高、體重緩慢注入0.75%布比卡因1～1.5 ml，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，硬膜外腔注入2%利多卡因4 ml，平臥體位麻醉平面固定生效。取足高頭低位、左側(cè)傾斜10°～15°。采用三孔法，臍下緣做10 mm切口，有腹部手術(shù)史者采取開放式進(jìn)腹，建立人工氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入 10 mm trocar，置入腹腔鏡，直視下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方2.0 cm處做1.0 cm切口、恥骨聯(lián)合上3～5 cm做0.5 cm切口，置入相應(yīng)trocar。常規(guī)探查腹腔，鏡下提起闌尾，分離鉗緊靠闌尾單極電凝闌尾系膜及闌尾系膜動(dòng)脈，省去鈦夾或可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費(fèi)用耗材和設(shè)備，系膜組織凝固呈現(xiàn)白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾，7號(hào)絲線做成馬蹄扣樣活結(jié)，自制推結(jié)器送入腹腔，圈套結(jié)扎闌尾根部2道，剪除闌尾，電灼闌尾殘端黏膜組織滅活。標(biāo)本取出:炎癥輕、直徑＜10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar取出，直徑＞10 mm闌尾裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)完整取出腹腔，避免闌尾直接與穿刺孔組織接觸。腹腔滲液較多時(shí)用無菌生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔吸凈膿液，闌尾壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

390例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間15～120 min，平均30 min。住院時(shí)間2～10 d，平均4 d。術(shù)后病理:急性單純性闌尾炎102例，急性化膿性闌尾炎199例，慢性闌尾炎58例，穿孔壞疽性闌尾炎25例，6例闌尾周圍膿腫形成(5例壞疽闌尾予根部結(jié)扎切除，1例闌尾全部壞疽腐爛，無法明確闌尾根部，沖洗、吸凈膿腔，大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端填塞膿腫殘腔，放置腹腔引流管)。異位闌尾16例:肝下2例，盲腸壁內(nèi)3例，腹膜后位8例，盆腔低位3例;微型短小闌尾1例。trocar孔感染2例，換藥后治愈。132例行腹腔引流，術(shù)后拔管時(shí)間2～7 d，平均3 d。390例術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，平均6個(gè)月，未發(fā)生出血、腸瘺、腸粘連梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

OA是基層醫(yī)院最容易出現(xiàn)問題和并發(fā)癥的手術(shù)。OA總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～20%［1］。OA中尋找闌尾困難、術(shù)野暴露不清，易誤診、漏診，術(shù)后切口感染、腸粘連梗阻等并發(fā)癥一直困擾著基層醫(yī)院的外科醫(yī)生。LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［2］，近幾年得到廣泛開展。在很多經(jīng)濟(jì)條件好、腹腔鏡手術(shù)開展成熟的地區(qū)，LA已經(jīng)取代OA成為常規(guī)手術(shù)。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的市區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院，腹腔鏡設(shè)備還沒有完全普及，有腹腔鏡設(shè)備的單位大多只開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，LA并沒有常規(guī)開展，主要原因是標(biāo)準(zhǔn)的LA需要較多一次性耗材和超聲刀等昂貴設(shè)備，技術(shù)要求較高，手術(shù)費(fèi)用明顯高于OA，也是制約其開展和普及的主要因素。通過390例LA，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)適于基層醫(yī)院開展的LA應(yīng)用技術(shù)。

3.1 麻醉方式

除高齡、體弱、心肺功能儲(chǔ)備差、脊柱畸形、特殊肥胖及年齡＜13歲以下的小兒病人采用常規(guī)氣管插管全麻外，成人均采用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，必要時(shí)靜脈輔助小劑量鎮(zhèn)靜藥，氣腹壓力＜10 mm Hg，本組患者無腹部脹痛、氣憋及呼吸困難，均可耐受手術(shù)。腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉用于LA安全可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)，是較理想的麻醉方式［3］。

3.2 操作切口的選擇

目前，LA切口選擇有標(biāo)準(zhǔn)的三孔法、兩孔法和經(jīng)臍單孔法，我們認(rèn)為基層醫(yī)院尤其在開展LA的初期，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔法:臍緣10 mm切口為觀察孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方2.0 cm處做1.0 cm切口為主操作孔、恥骨聯(lián)合上3～5 cm做0.5 cm切口作為輔助操作孔，如遇特殊部位闌尾顯露、操作困難時(shí)，可在相應(yīng)位置做0.5 cm切口，四孔輔助完成手術(shù)，既保證手術(shù)操作安全，又熟練腹腔鏡下操作配合，為日后開展復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)。兩孔法適合單純性闌尾炎和慢性闌尾炎病人［4］，在熟練掌握三孔法的基礎(chǔ)上遇合適病例可選擇兩孔法，經(jīng)臍單孔法操作要求高，不適合基層醫(yī)院開展LA初期采用。

3.3 闌尾系膜動(dòng)脈的處理

采用單極電凝法，分離鉗緊靠闌尾電凝闌尾系膜及闌尾系膜動(dòng)脈，系膜組織凝固呈現(xiàn)白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾。單極電凝法處理系膜無須鈦夾，避免了金屬異物的存留，且可滿意的處理系膜［5］，同時(shí)也省去使用可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費(fèi)用耗材和設(shè)備，降低了手術(shù)費(fèi)用。本組無一例發(fā)生術(shù)后出血。

3.4 闌尾根部的處理

采用自制圈套器(強(qiáng)生一次性圈套器推結(jié)桿，反復(fù)消毒使用，穿過7號(hào)絲線，做成馬蹄扣活結(jié))，圈套結(jié)扎闌尾根部2道，電凝闌尾殘端黏膜，既能消毒又能破壞黏膜的分泌功能［6］，無須包埋殘端。闌尾根部壞疽穿孔者，鏡下4-0圓針可吸收線盲腸漿肌層縫合包埋殘端，必要時(shí)大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端覆蓋固定根部包埋或周圍結(jié)腸系膜組織覆蓋加強(qiáng)包埋。

3.5 闌尾標(biāo)本的取出

炎癥輕、直徑＜10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar內(nèi)取出，直徑＞10 mm或化膿、滲出、炎癥重的闌尾裝入消毒的一次性無菌注射器包裝袋內(nèi)由麥?zhǔn)峡淄馍戏絫rocar完整取出腹腔［7］，避免標(biāo)本接觸切口，明顯降低切口感染率，節(jié)省了一次性標(biāo)本袋的使用，降低手術(shù)費(fèi)用。

3.6 特殊闌尾的處理

本組特殊部位闌尾肝下2例，盲腸壁內(nèi)3例，腹膜后位8例，盆腔低位3例，微型短小闌尾1例，腹腔鏡具有圖像放大作用、視野清晰，異位闌尾在腹腔鏡下更具有優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)特殊部位闌尾，常規(guī)三孔操作困難，可在相應(yīng)位置做0.5 cm切口，四孔輔助幫助顯露操作。如闌尾頭、體端粘連，顯露困難，可先分離結(jié)扎切斷闌尾根部，然后逆行電凝闌尾系膜及系膜動(dòng)脈，切除闌尾。本組6例闌尾周圍膿腫形成，4例術(shù)前經(jīng)彩超明確診斷，2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，膿腫形成均未超過72 h，術(shù)中仔細(xì)分離膿腫間隙，避免損傷腸管，吸凈膿液，顯露膿腫腔，其中5例發(fā)現(xiàn)壞疽闌尾予根部結(jié)扎切除，1例闌尾全部壞疽腐爛，無法明確闌尾根部，沖洗、吸凈膿腔，大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端填塞膿腫殘腔，放置腹腔引流管，術(shù)后隨訪半年，未發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫及腸粘連梗阻等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為LA處理特殊類型闌尾，術(shù)者要有豐富的OA經(jīng)驗(yàn)、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)?；鶎俞t(yī)院開展LA時(shí)，要根據(jù)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)能力和經(jīng)驗(yàn)靈活掌握，如術(shù)中出血不止，粘連嚴(yán)重，闌尾殘端處理不可靠，闌尾膿腫界限不清等鏡下處理困難時(shí)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，保證手術(shù)安全，避免醫(yī)源性損傷。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院報(bào)銷比例的提高，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟、完善，改良的LA完全可以替代傳統(tǒng)OA在基層醫(yī)院開展，使闌尾炎病人在基層醫(yī)院就能得到微創(chuàng)、及時(shí)、安全、低價(jià)的腹腔鏡手術(shù)治療。

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