鐘愛英

(浙江省紹興市紹興縣中心醫(yī)院手術室，紹興 312030)

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術已成為治療腎及輸尿管上段結石的重要手段，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、患者容易接受等優(yōu)點，但由于一體式輸尿管軟鏡成本高，一旦損壞維修貴，時間長。我院自2011年10月引進組合式輸尿管軟鏡，克服了一體式輸尿管軟鏡的缺點，但操作起來也有所不同，現(xiàn)將手術配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡34～67歲，平均47歲。輸尿管上段結石16例，0.8～1.6 cm，平均1.1 cm;腎結石 5 例，0.7 ～2.1 cm，平均 1.4 cm，共8個。

1.2 方法

1.2.1 組合式輸尿管軟鏡的結構特點 德國PolyDiagnost GmbH組合式輸尿管軟鏡將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心部件設計成獨立分體部分。易損耗的輸尿管軟鏡套管可隨時拆卸組裝更換。光學系統(tǒng)采用單根光纖技術，光纖表面用柔軟、堅硬的合金屬包裹保護，使用時置入鏡身光纖通道內(nèi)成像穩(wěn)定。軟鏡的目鏡、成像光纖和攝像頭通過一個三節(jié)臂固定在電視攝像系統(tǒng)的推車上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術者操作。輸尿管軟鏡套管由4部分組成:成像光纖通道;光源光纖;工作通道;可轉彎的操作手柄，可使鏡子彎曲0°～180°，最大偏轉225°，能很好地滿足工作需要。

1.2.2 手術方法 術前1周行患側輸尿管雙J管置入術。全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石位。先經(jīng)尿道置入膀胱鏡取出雙J管。經(jīng)F8/9.8輸尿管硬鏡擴張輸尿管后置入F12～F14輸尿管擴張鞘，經(jīng)組合式輸尿管軟鏡尋及結石后，以200 μm光纖，0.8 ～1.2 J、5 ～10 Hz鈥激光碎石［1］，將結石碎成粉末狀，讓其隨著水流沖出或隨尿液流出。置入雙J管及留置導尿。

1.3 手術配合

1.3.1 術前準備 泌尿科腔鏡組?？谱o士參加手術。牢固安裝組合式輸尿管軟鏡的三節(jié)臂于泌尿科腔鏡電視攝像系統(tǒng)推車上;將目鏡、光學耦合器安裝于三節(jié)臂上;將攝像頭一端連接目鏡，另一端連接攝像機主機;將光源光纜一端連接冷光源主機，另一端連接光學耦合器;將光纖長度補結器與輸尿管軟鏡的成像光纖連接;注意旋緊各螺絲，保證設備完好。

1.3.2 術中配合 經(jīng)尿道在膀胱鏡下取出雙J管后，手術醫(yī)生和巡回護士共同連接軟鏡的鏡身及操作通道。①輸尿管軟鏡套管成像光纖通道分成2部分，前面盲端部分尾端設有一個開關，上面標有“on”及“off”，并蓋有一密封帽，后面部分為一開放的通道。術者將密封帽旋下后連接成像光纖通道，打開開關，將開口端遞給巡回護士。巡回護士將成像光纖插入專用通道內(nèi)，并用光纖長度補給器與光纖通道連接，然后將光纖長度補給器往后拉緊并固定。這樣才能確保光纖與套管在鏡子前端轉向時始終處于吻合狀態(tài)。②將成像光纖和光源光纖分別插入目鏡和光學耦合器。③術者將工作通道與“Y”形連接管連接，形成兩路操作通道。一路可以用來手術操作，如進入鈥激光光纖、活檢鉗等;另一路接靜脈輸液延長管加50 ml注射器進行沖水，保持視野清晰。這樣就完成了組合式輸尿管軟鏡獨立的視頻通道和操作通道。根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)三節(jié)臂的位置，使醫(yī)生舒適便于操作。④打開電視攝像系統(tǒng)及冷光源主機，調(diào)節(jié)光亮度與傳統(tǒng)式輸尿管軟鏡一樣進行手術操作。⑤調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù):尋及結石后，連接200 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)激光亮度，一般為2格。根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，一般為0.8～1.2 J、5 ～10 Hz。

1.3.3 術后處置 ①將成像光纖與軟鏡套管分離，將成像光纖自然地盤繞于圓形光纖盤內(nèi)，勿銳角折疊(成像光纖不直接進入體內(nèi)，不需要進行消毒)。②成像光纖通道拆分成2部分，前面盲端部分應將開關處于“off”位置，并旋緊密封帽，以防止清洗時進水，造成損壞。③卸下導光光纜、攝像頭、目鏡、光學耦合器，收攏三節(jié)臂固定在泌尿科腔鏡電視攝像系統(tǒng)推車上。值得一提的是，在收攏小部件時應清點并檢查完整性，不要丟了小螺絲，以免影響下次手術使用。將成像光纖、導光光纜、目鏡、光學耦合器清潔后放于專門的箱子內(nèi)，并登記在冊。④多通道輸尿管軟鏡套管當面與中心供應室腔鏡清洗人員交接，進行清洗，然后用過氧化氫等離子滅菌備用。⑤鈥激光光纖的處置:每臺手術后手術室護士用光纖切剝器切剝光纖，并用光纖顯微鏡觀察光纖是否完好。將光纖自然地盤于光纖塑料板上，不要形成銳角，防止折斷。每月由設備科工程師檢查光纖保護鏡是否完好，如有破損，及時更換。術中如發(fā)現(xiàn)光纖破損，應同時檢查光纖保護鏡，如光纖保護鏡破損，應同時更換，避免使新更換的光纖被打破而造成巨大的損失。

2 結果

21例組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術順利。碎石成功率92%(22/24)。手術時間30～60 min，平均50 min。住院時間1～4 d，平均3 d。結石排凈時間2～5周，平均4周。

3 討論

組合式輸尿管軟鏡操作方便，視野清晰，療效可靠［2］，是一種較為新型的高端微創(chuàng)手術設備。使用該鏡治療上尿路結石既具有傳統(tǒng)輸尿管軟鏡碎石的優(yōu)點，又有可單獨更換易受損的軟鏡外套管部件，降低使用成本;并且軟鏡外套管可以等離子滅菌，只需多備用幾套輸尿管軟鏡套管，就能節(jié)約消毒滅菌的時間，提高連臺手術的手術室利用率;成像光纖位于軟鏡套管內(nèi)，不直接進入體內(nèi)，無需對光纖進行消毒，延長了使用壽命。因此，它具有一定的臨床推廣使用價值。當然，每次手術都需要組裝、拆卸，手術室護士要有高度的責任心，熟悉儀器結構性能，熟練操作，以保證手術順利進行。

1 陳永良，葉利洪，蔣小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附56例報告).臨床泌尿外科雜志，2007，22(11):831－832.

2 黃云騰，顧思平，焦 羊，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床價值:附33例報告.第二軍醫(yī)大學學報，2011，32(10):1108－1112.