胸腔鏡術(shù)前低劑量CT引導(dǎo)下Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位肺局灶性磨玻璃樣病變*

王玉濤 趙曉東 朱勇剛 周成偉 盧 斌 周銀杰 葛明亮 張霞萍 鄧生德 王海濤

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，寧波 315020)

隨著CT技術(shù)的發(fā)展和健康體檢的普及，肺部微小病灶的檢出率大大提高，其中相當(dāng)一部分為肺局灶性磨玻璃樣病變(focal ground-glass opacity，fGGO)。早期肺癌呈現(xiàn)為fGGO的報(bào)道日漸增多，特別是亞厘米的fGGO多為惡性，應(yīng)盡快取得病理學(xué)診斷。胸腔鏡下難以對(duì)fGGO進(jìn)行精確定位而降低了手術(shù)的成功率，2010年11月～2012年4月我們?cè)赩ATS術(shù)前行低劑量 CT(low-dose CT，LDCT)引導(dǎo)下 Hook-wire定位，并輔以亞甲藍(lán)染色定位fGGO，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男9例，女12例。年齡36～71歲，平均52.4歲。1例有結(jié)腸癌病史，2例因咳嗽就診，其余為健康體檢發(fā)現(xiàn)。fGGO均為單側(cè)，位于右上葉6例，右中葉3例，右下葉4例，左上葉5例，左下葉3例。fGGO直徑5～17 mm，平均11.5 mm，距壁層胸膜0～28 mm，平均15 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前胸部CT檢查顯示肺部fGGO，fGGO距離臟層胸膜距離＜30 mm，且與胸膜無粘連，均無肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)及肺不張，痰細(xì)胞學(xué)和纖維支氣管鏡檢查均為陰性，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

1.2 方法

VATS術(shù)前 2 h送至 CT室，先行胸部 CT(PHILIPS Brilliance 16或Brilliance iCT)掃描(100 kV，25 ～35 mA;層厚3.0 mm)，選擇合適體位，確定最佳進(jìn)針的層面和進(jìn)針路線，即fGGO直徑最大且避開肋骨及肺裂的層面。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后留下針頭作為參考點(diǎn)，行LDCT掃描確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)及角度。首先，將 Hook-wire(PAJUNK Medizintechnologie，Germany，20 G ×100 mm)穿刺入目標(biāo)病灶，重復(fù)LDCT掃描，若套管針成功穿刺到病灶，回抽無血，立即注射亞甲藍(lán)與2%利多卡因(2∶1)混合液1～2 ml，再將金屬鉤推進(jìn)或固定鋼絲，同時(shí)后退套管針1.5～2.0 cm，金屬鉤會(huì)自動(dòng)彈開，這時(shí)輕拉鋼絲會(huì)有阻力感，重復(fù)LDCT掃描后顯示針尖在病灶內(nèi)或在周邊肺實(shí)質(zhì)內(nèi)(距離fGGO＜10 mm)，并且亞甲藍(lán)染色覆蓋病灶，再次掃描確定金屬鉤彈開并錨定病灶后將套管針拔出，鋼絲尾端平皮膚剪斷，將穿刺點(diǎn)無菌包扎，將患者送入手術(shù)室。全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上。常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線第8肋間做1.0 cm切口，置入胸腔鏡，全面檢視胸腔。根據(jù)病灶位置選擇最適當(dāng)部位做一約1.5 cm切口，根據(jù)Hook-wire和亞甲藍(lán)確定病灶部位，用抓鉗提起鋼絲，沿亞甲藍(lán)染色區(qū)胸腔鏡切割縫合器楔形(或梯形)切除病灶，取出標(biāo)本。將標(biāo)本立即剖開，確認(rèn)病灶位于所切除標(biāo)本內(nèi)后即送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。如為原發(fā)性肺癌，繼續(xù)行VATS肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

LDCT引導(dǎo)下Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位21例全部成功，定位操作時(shí)間15～28 min，平均21 min。定位后發(fā)生并發(fā)癥6例(28.6%)，其中無癥狀氣胸4例，無癥狀左上葉出血1例，無癥狀氣胸和右下葉出血1例。術(shù)中均未發(fā)生血胸或肋間血腫。1例術(shù)中金屬鉤脫落，胸腔鏡下觀察肺組織表面血腫和亞甲藍(lán)染色而成功手術(shù)切除;1例亞甲藍(lán)染色失敗，但Hook-wire錨定病灶亦成功手術(shù)切除。9例行VATS肺楔形切除術(shù)，4例行肺段切除術(shù)，8例行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。VATS手術(shù)時(shí)間15～43 min，平均22 min;術(shù)中出血量23～38 ml，平均31 ml。VATS術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～12 d，平均7 d。術(shù)后病理:原位癌4例，微浸潤(rùn)腺癌3例，肺腺癌1例，不典型腺瘤樣增生5例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，間質(zhì)性肺炎3例，肺內(nèi)淋巴結(jié)增生2例，炎性肉芽腫2例。

3 討論

VATS為fGGO的定性診斷提供了一種微創(chuàng)、安全、有效的方法［1］。VATS術(shù)中通常先用手指或器械探查病灶部位，但由于fGGO在密度、硬度上與周邊肺組織很難區(qū)分，術(shù)中難以精確定位，甚至不得不轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)［2，3］。術(shù)前和(或)術(shù)中定位方法主要分3類［4］:第1類為術(shù)前經(jīng)皮注射染色劑、對(duì)比劑、放射性核素等，其中亞甲藍(lán)應(yīng)用較早，但由于其彌散快，染料會(huì)在胸膜表面和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致術(shù)中難以辨認(rèn)病灶的具體位置［5］;第2類為術(shù)中顯影技術(shù)，如超聲定位，術(shù)中超聲操作復(fù)雜，對(duì)操作者的依賴性較高，并且對(duì)fGGO分辨率低［6］;第3類為經(jīng)皮穿刺Hook-wire。VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作簡(jiǎn)單，Pittet等［3］報(bào)道成功率在96%以上。

本組LDCT引導(dǎo)下Hook-wire定位時(shí)輔以亞甲藍(lán)染色，避免了Hook-wire脫落和亞甲藍(lán)胸膜廣泛染色的缺點(diǎn)，對(duì)fGGO定位起到了雙重保障的作用。由于聯(lián)合定位后立即送入手術(shù)室行VATS，因此，無癥狀氣胸、出血的患者可不予處理，肺壓縮＞20%或伴有胸腔積液的患者，可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流術(shù)。對(duì)于有肺氣腫病史者要謹(jǐn)慎，穿刺時(shí)應(yīng)備胸腔引流裝置，以防止出現(xiàn)張力性氣胸等風(fēng)險(xiǎn)。本組1例Hook-wire脫落，分析原因?yàn)閒GGO質(zhì)地柔軟，距胸膜較近，穿刺位置深度不夠，金屬鉤未能彈開錨定病灶，導(dǎo)致術(shù)中金屬鉤脫落。

VATS術(shù)中可利用金屬鉤提拉肺組織，判斷病灶深度，并通過染色顯示病灶范圍，使定位更加精確，有助于病灶的快速切除。因此，聯(lián)合定位在縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。本組除鏡孔外僅需要1個(gè)1.5 cm左右的操作孔，即可滿足手術(shù)要求。根據(jù)定位鋼絲和染色的導(dǎo)引，病理科醫(yī)生可以快速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短術(shù)中等待時(shí)間。

我們體會(huì)如下。①對(duì)于直徑較小或距胸膜較近的fGGO，套管針可穿透病灶，使金屬鉤位于距離fGGO＜10 mm周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)即可。不應(yīng)為金屬鉤能精確錨定病灶的中心而反復(fù)穿刺，這樣增加了并發(fā)癥的概率，甚至增加腫瘤細(xì)胞播散的機(jī)率。當(dāng)出現(xiàn)氣胸后再次定位則較為困難，且位置易偏移，甚至造成Hook-wire脫落。②對(duì)于肺深部的fGGO進(jìn)行聯(lián)合定位需要慎重考慮。雖然Hook-wire可以將病灶提到淺表位置，但是肺深部的血管及細(xì)支氣管較多，穿刺容易貫穿血管及支氣管造成空氣栓塞。同時(shí)，深部的fGGO常需要多次穿刺定位才能成功，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷增加。因此，位置較深的fGGO可直接行肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。③染色時(shí)使用亞甲藍(lán)+2%利多卡因的混合液，以減輕穿刺部位的疼痛，減少胸膜反應(yīng)，混合液比例為2∶1，一般用量1～2 ml。④聯(lián)合定位后將鋼絲在近皮膚處剪斷，以減少在手術(shù)前這段時(shí)間因肺部活動(dòng)導(dǎo)致Hook-wire脫落的發(fā)生機(jī)率。⑤VATS術(shù)中行肺楔形切除應(yīng)注意過力提拉可能造成金屬鉤脫落，以及穿刺位置過深內(nèi)鏡切割閉合器誤切割到鋼絲。⑥聯(lián)合定位是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行的，CT需要多次重復(fù)掃描，增加了患者的輻射劑量，因此，應(yīng)采用 LDCT(100 kV，25～35 mA)引導(dǎo)，在保證定位的準(zhǔn)確性和成功率的同時(shí)，減少患者的輻射損傷和X線球管的損耗。

綜上所述，VATS術(shù)前LDCT引導(dǎo)下Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位，操作簡(jiǎn)單、快捷，定位精確、有效，避免出現(xiàn)誤切或開胸探查的機(jī)率。我們認(rèn)為本法適應(yīng)證:①fGGO直徑＜20 mm;②fGGO距離臟層胸膜距離＜30 mm，且與胸膜無粘連。

1 夏曉明，施仁忠，張亞鋒.電視胸腔鏡手術(shù)在不明原因孤立性小結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7):599－600.

2 Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking.Chest，1999，115:563 －568.

3 Pittet O， Christodoulou M， Pwzzetta E， et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography-guided localization with a Hook-wire system:experience in 45 consecutive patients.World J Surg，2007，31:575 －578.

4 Dendo S，Kanazawa S，Ando A，et al.Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system:experience with 168 procedures.Radidogy，2002，225:511 －518.

5 Nomori H， HorioH， NarukeT， etal.Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of lung nodules marked with lipiodol.Ann Thorac Surg，2002，74:170 －173.

6 Sortini A，Carcoforo P，Ascanelli S，et a1.Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy.Eur J Cardiothoracic Surg，2001，20:1101 －1105.