困難性腹腔鏡全子宮切除73例

張 慶 石繼紅

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404100)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)在婦科的應(yīng)用越來越廣泛，有取代傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)的趨勢。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高和器械的發(fā)展，TLH不再制約于子宮＜12孕周、盆腔粘連等因素。為探討困難性TLH的可行性和手術(shù)技巧，現(xiàn)將我院婦科2008年1月～2011年1月73例困難性TLH報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組73例，年齡45～68歲，平均48歲。均已婚。41例子宮肌瘤:子宮12～16孕周大小;28例單發(fā)肌瘤，13例多發(fā)性肌瘤;肌瘤直徑7～10 cm，平均8 cm;肌壁間23例，漿膜下18例。32例盆腔重度粘連(盆腔粘連分級依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的盆腔粘連分級標(biāo)準(zhǔn)，各項評分在10分以上［1］)，其中16例子宮腺肌癥，5例子宮腺肌癥合并一側(cè)或雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，3例老年宮腔積膿伴穿孔，8例子宮肌瘤既往有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)病史合并子宮下段與膀胱粘連。術(shù)前常規(guī)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，7例行子宮內(nèi)膜診刮排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):子宮＜16孕周，有剖宮產(chǎn)病史合并子宮下段與膀胱粘連，無全身其他疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前陰道擦洗1～2 d，全身麻醉。截石位，陰道放置舉宮杯。①子宮12～14孕周的患者，均在臍孔上沿切開皮膚(離子宮底約4 cm)，注入CO2氣體至腹內(nèi)壓達(dá)14 mm Hg，10 mm trocar穿刺置入鏡頭，下腹取3個穿刺點，置器械。取頭低臀高位，術(shù)中用雙極電凝后剪斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱達(dá)舉宮杯下1.5 cm，雙極電凝子宮動靜脈后切斷。子宮粉碎器粉碎取出大部分子宮體和肌瘤，目測估計能夠經(jīng)陰道一次取出子宮，雙極電凝、切斷子宮主韌帶和骶韌帶，單極電鉤環(huán)形切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出殘留子宮，鏡下縫合陰道殘端，術(shù)畢盆腔沖洗止血。②子宮＞14孕周者無法直視子宮峽部，無法充分暴露子宮峽部，打開盆側(cè)壁，找準(zhǔn)輸尿管走行，輸尿管與子宮動脈交叉處分離出子宮動脈，電凝子宮動脈，再用子宮粉粹器粉粹子宮后能清楚暴露子宮峽部后即可按常規(guī)步驟順利切除子宮。③盆腔重度粘連的32例，手術(shù)難點在于分離粘連。a.有剖宮產(chǎn)史膀胱與子宮粘連時，舉宮器盡力上推子宮，分離膀胱與子宮的粘連以暴露膀胱腹膜返折，單極電凝切開或剪開膀胱腹膜返折處粘連和瘢痕，進(jìn)入膀胱宮頸間隙后逐步下推膀胱;b.子宮腺肌癥直腸與子宮后壁粘連時，盡量找出間隙，銳性分離出腸管，粘連致密時可以從粘連上方用超聲刀或電鉤逐漸向下剔除粘連部位的子宮漿膜，確保腸管完好無損;c.合并卵巢巧克力囊腫時，卵巢與盆側(cè)壁、直腸有粘連，先吸凈巧克力色液體，上提卵巢，用吸引器頭邊吸引邊分離卵巢與盆壁以及子宮的粘連，然后按常規(guī)步驟切除子宮。

2 結(jié)果

73例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間75 ～118 min，(80.8 ±30.5)min。術(shù)中出血量30～130 ml，平均80 ml。住院時間 4 ～6 d，平均5 d。術(shù)后第1～2天拔除尿管下床活動，術(shù)后6 h開始進(jìn)流食。肛門排氣時間(26.3±5.4)h。73例隨訪3個月:2例術(shù)后10 d陰道殘端愈合差，有少許出血，經(jīng)過陰道上藥后治愈;其余71例術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

TLH是腹腔鏡子宮切除術(shù)中難度較大、操作技巧較強(qiáng)的一種術(shù)式［2］。我科開展腹腔鏡下子宮切除術(shù)始于2002年，從最初的腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classical intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)開始，經(jīng)歷腹腔鏡輔助陰道子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscopic supracervical hysterectomy，LSH)，最后是 LTH，經(jīng)歷了由易到難的過程。早期我們對于子宮＞12孕周、嚴(yán)重盆腔粘連者采用開腹子宮切除術(shù)或術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和不斷總結(jié)經(jīng)驗，TLH相對禁忌證越來越少，子宮＞12孕周、盆腔嚴(yán)重粘連也不再是絕對禁忌證，本組73例困難子宮切除均LTH完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無明顯并發(fā)癥。子宮＞14孕周存在子宮峽部暴露差，子宮取出困難的問題。我們根據(jù)實際情況提高第一穿刺孔的位置，一般在高于宮底3～4 cm［3］，可以充分顯露手術(shù)視野便于操作。離斷子宮血管后我們用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，形成一個較小的宮體，目測基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶后，環(huán)切陰道壁取出子宮。避免了以往直接經(jīng)陰道取子宮，耗時長，容易出現(xiàn)陰道裂傷，感染幾率增加，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢的缺點，雖然放置子宮粉粹器的穿刺孔增加了0.5 cm，但其優(yōu)勢是不言而喻的。對于子宮橫徑較大、子宮峽部前后徑較寬，可能造成子宮與盆壁間隙很小甚至緊貼子宮，闊韌帶與盆壁融合，子宮峽部暴露不佳，存在處理子宮血管以及韌帶困難的情況，解剖結(jié)構(gòu)不清楚盲目凝結(jié)子宮血管，容易損傷輸尿管及子宮血管出血，我們采取打開盆壁，找準(zhǔn)輸尿管走行，于輸尿管與子宮動脈交叉處分離子宮動脈，子宮動脈遠(yuǎn)端電凝，這樣做可以在直視下看清輸尿管走行，處理主韌帶、骶韌帶時減少誤傷輸尿管和出現(xiàn)電熱輻射損傷，手術(shù)時間稍微延長，在熟悉解剖結(jié)構(gòu)和擁有熟練的手術(shù)技巧情況下，我們平均10 min左右完成分離輸卵管及處理子宮動脈，在避免輸尿管損傷起到了重要作用，保證了手術(shù)的安全，手術(shù)時間稍微延長是完全值得的。

本組32例為盆腔嚴(yán)重粘連，其中25例子宮腺肌病合并卵巢巧克力囊腫均為直腸子宮陷窩封閉，直腸與子宮致密粘連分離困難，分離時盡量上舉子宮下壓直腸，著力點在子宮上以避免直腸撕傷，如難分離可用超聲刀剔除粘連部位的子宮漿膜［4］。腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)輸尿管的熱損傷較為隱匿，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，看清輸尿管的走行，必要時可先游離輸尿管，每一步手術(shù)操作均應(yīng)當(dāng)避開輸尿管，避免大量出血污染手術(shù)視野，及時謹(jǐn)慎止血，電凝應(yīng)該看清出血點，不可盲目電凝及離斷組織。8例有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，合并子宮與膀胱粘連，處理子宮與膀胱粘連時需要找準(zhǔn)間隙，膀胱宮頸間隙的兩側(cè)緣一般沒有瘢痕，可以從宮旁的空隙向中間分離，遇到致密粘連須用銳性分離，在用力上舉子宮后剪開膀胱腹膜返折，膀胱會相對下移，再用單極電凝切開下方致密瘢痕，可以進(jìn)入膀胱宮頸間隙，順利下推膀胱，切忌急躁，不能用力牽拉造成膀胱撕裂和血管斷裂［5］。4例子宮膿腫伴穿孔均為老年女性，子宮與腸管包裹粘連，子宮體不大但組織充血水腫嚴(yán)重，分離粘連過程中不斷有膿液破潰流出子宮，污染手術(shù)視野，需要邊分離邊吸引以暴露手術(shù)視野，組織充血松脆電凝時間不宜太長，處理應(yīng)緊貼子宮避免損傷。73例腹腔鏡困難子宮切除術(shù)成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無并發(fā)癥，我們有以下體會:①腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，熟練掌握各類器械性能是基礎(chǔ)，例如在使用超聲刀時，常常需要雙極電凝做補(bǔ)充止血［6］，我科聯(lián)合使用單雙極電凝器、超聲刀、舉宮杯后，使手術(shù)更為安全。②腹腔鏡子宮切除在我科開展已近10年，積累了相當(dāng)多的手術(shù)經(jīng)驗，以上手術(shù)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，熟悉粘連、出血等術(shù)中可能情況的處理，對于避免腸管、輸尿管等的損傷有至關(guān)重要的作用。③腹腔鏡手術(shù)禁忌證具有相對性，對于有多次腹部手術(shù)史，大子宮等腹腔鏡手術(shù)禁忌證，在具備了相當(dāng)豐富的手術(shù)經(jīng)驗以及熟練的操作后，適應(yīng)證是可以相對放寬的，現(xiàn)在認(rèn)為是相對禁忌證的可能會逐漸成為適應(yīng)證，最終大多數(shù)盆腔手術(shù)可以通過腹腔鏡完成［7］。

1 孫愛軍，黃 堅，周遠(yuǎn)征，等.不育患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素探討.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(3):145 －149.

2 李光儀，主編.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.299.

3 王海波，李秀娟，高麗彩，等.改良腹腔鏡下大子宮全切除160例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):200 －201.

4 曾 莉，陳洪琴，石 鋼.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10):590 －591.

5 黃宜志，安 玫，劉開江，等.盆腔手術(shù)史對腹腔鏡全子宮切除術(shù)短期療效的影響.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):733－736.

6 陳露詩，李光儀，林 娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術(shù)133例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(5):385－386.

7 郎景和，主編.婦產(chǎn)科熱點問題聚焦.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.56.