岳青芬 劉宏改 邢 燕

（河南省洛陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，洛陽 471000）

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、腹壓增加時小便不能自控，隨之流出，發(fā)病率為15％～30％［1］。隨著生活水平不斷提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，SUI的就診率相比10年前明顯增加。我院2006年3月～2009年6月對89例輕、中、重度SUI行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O），隨訪3年，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例，年齡40～72歲，平均53歲?？人?、噴嚏、大笑時尿液溢出21例，負(fù)重及運動、行走時尿液溢出33例，站立或臥位即尿液溢出35例。病程8個月～12年，平均5.6年。根據(jù)尿失禁程度判定標(biāo)準(zhǔn)［2］，輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不須佩戴尿墊，21例；中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活，33例；重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動，重度35例。合并子宮脫垂5例，陰道前壁脫垂4例，陰道后壁脫垂5例，陰道前后壁脫垂6例。術(shù)前均行尿動力學(xué)檢查，逼尿肌反射正常，膀胱順應(yīng)性良好，B超檢測膀胱殘余尿＜50 ml。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查、壓力試驗、尿動力學(xué)及尿常規(guī)檢查，確診為SUI，術(shù)前誘發(fā)試驗及指壓試驗均陽性，排除神經(jīng)源性及其他病理性膀胱疾病。術(shù)前常規(guī)檢查排除泌尿系感染和陰道感染，均未接受其他針對女性SUI的手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 器械 美國強(qiáng)生醫(yī)療有限公司經(jīng)閉孔尿道中段懸吊裝置，是用聚丙烯材料倒鉤編制的網(wǎng)帶，內(nèi)有手柄2個，蝶形引導(dǎo)器1個，聚丙烯吊帶1根。可直接貼附和固定在組織上，具有排異反應(yīng)小的特點。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外聯(lián)合腰麻17例，腰麻72例。膀胱截石位，尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。尿道口下方約1.5 cm處正中切開至膀胱頸部位陰道前壁的黏膜，向兩側(cè)分離陰道壁達(dá)尿道兩側(cè)深部45°方向。充分暴露恥骨降支，蝶形引導(dǎo)器緊貼恥骨穿破閉孔膜，有落空感，用螺旋形穿刺針經(jīng)引導(dǎo)器緊貼恥骨下支自閉孔前方于左側(cè)平陰蒂旁開4 cm處穿出皮膚，右側(cè)相同方法處理。吊帶于組織之間剛好放入組織剪刀頭部，無張力調(diào)整吊帶，剪除塑料外套的多余吊帶，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁，陰道內(nèi)放置碘伏紗條，關(guān)閉皮膚切口。合并子宮脫垂及陰道前后壁脫垂患者同時行陰式子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)或網(wǎng)片懸吊術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，會陰清潔護(hù)理。術(shù)后2～5 d拔除導(dǎo)尿管，試行排尿。術(shù)后2個月禁止性生活。

1.3 隨訪

術(shù)后2個月第1次復(fù)查，以后每3個月復(fù)查1次，至術(shù)后36個月。包括主觀癥狀和客觀檢查如誘發(fā)實驗、指壓試驗、尿墊試驗，性生活滿意度及婦科檢查有無吊帶侵蝕及吊帶外露等情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］

術(shù)后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出為治愈；強(qiáng)烈咳嗽、大笑時，少許尿液溢出，患者自覺滿意為好轉(zhuǎn)；咳嗽、大笑仍不能控制尿液溢出為無效。

2 結(jié)果

72例（包括3例合并陰道前壁脫垂）行單純TVT-O，手術(shù)時間15～25 min，平均20 min；術(shù)后住院3～7 d，平均4 d。20例合并子宮脫垂或陰道前后壁輕、中度脫垂者中，5例合并子宮脫垂行陰式子宮全切術(shù)，6例合并陰道前后壁脫垂行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，6例（合并陰道前壁脫垂1例，陰道后壁脫垂5例）行網(wǎng)片懸吊術(shù)；手術(shù)時間50～60 min，平均55 min；術(shù)中出血量80～100 ml，平均85 ml；術(shù)后住院5～7 d，平均6 d。術(shù)中未發(fā)生膀胱及相鄰盆腔器官、血管、神經(jīng)損傷，無血腫、感染、尿漏，無吊帶侵蝕。2例術(shù)后5 d出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急，未治療，術(shù)后3個月均恢復(fù)正常。2例術(shù)后1周出現(xiàn)排尿困難，1例因吊帶懸吊過緊，術(shù)后抬高臀部才能排尿，經(jīng)尿道擴(kuò)張等保守治療無效，術(shù)后50 d后返院行吊帶松解術(shù)，此患者術(shù)后隨訪3年，尿控良好，無復(fù)發(fā)；1例術(shù)后2 d拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難，用5號擴(kuò)宮棒每天下壓尿道2次，1周后拔出尿管，排尿順暢。3例術(shù)后2年強(qiáng)烈咳嗽、大笑時少許尿液溢出，患者自覺滿意，未處理，繼續(xù)隨訪1年未再加重。1例術(shù)后2年SUI復(fù)發(fā)，至上級醫(yī)院行經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（tension-free vaginal tape，TVT），隨訪1年未再復(fù)發(fā)。89例隨訪36個月，治愈85例，好轉(zhuǎn)3例，無效1 例，治愈率 95.5％（85/89），好轉(zhuǎn)率 3.4％（3/89），其中聯(lián)合手術(shù)者未見SUI或陰道前后壁脫垂復(fù)發(fā)，72例單純行TVT-O者性生活未覺明顯異常。

3 討論

目前，SUI的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療如盆底肌肉鍛煉、細(xì)胞注射、雌激素、中醫(yī)中藥等，效果不佳；手術(shù)治療方式繁多，應(yīng)用最多的是吊帶懸吊術(shù)：TVT和TVT-O。潘慧仙等［4］報道上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2000年3月～2010年7月共行TVT 559例，發(fā)生膀胱穿孔33例（5.9％）。TVT術(shù)后并發(fā)癥分兩大類：一類與穿刺路徑有關(guān)，可出現(xiàn)膀胱損傷、尿道和血管損傷；另一類就是排尿功能障礙。2003年比利時De Level［5］提出TVT-O，與TVT比較，療效無顯著差別［6］，但因前者改進(jìn)了穿刺路徑，不經(jīng)過恥骨后間隙，而緊貼兩側(cè)閉孔穿出，在兩側(cè)閉孔之間建立吊帶吊床支持，避免了尿道、膀胱損傷，同時縮短穿刺路徑，減少了髂血管的損傷，手術(shù)時間更短，手術(shù)更加微創(chuàng)，目前應(yīng)用越來越廣泛。TVT-O術(shù)后并發(fā)癥主要為排尿困難、尿潴留和陰道侵蝕［7］。

術(shù)后早期排尿困難、尿潴留可能與疼痛和水腫有關(guān)，水腫消退后可自行緩解，如術(shù)后7～10 d未緩解，考慮吊帶懸吊過緊，可行尿道擴(kuò)張術(shù)松解吊帶，如排尿困難、尿潴留反復(fù)出現(xiàn)，常需行吊帶剪斷術(shù)，本組2例出現(xiàn)排尿困難：1例因吊帶懸吊過緊，術(shù)后抬高臀部才能排尿，經(jīng)尿道擴(kuò)張等保守治療無效，術(shù)后50 d后返院行吊帶松解術(shù)，我們采用在陰道壁左側(cè)方剪斷吊帶，因吊帶中間是尿道，位置深不易尋找，且有損傷尿道之風(fēng)險，兩側(cè)邊吊帶表淺易尋找，且離尿道遠(yuǎn)，操作簡便，風(fēng)險小，此患者術(shù)后隨訪3年，尿控良好，無復(fù)發(fā)；1例術(shù)后2 d拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難，用5號擴(kuò)宮棒每天下壓尿道2次，1周后拔出尿管，排尿順暢。1例術(shù)后2年SUI復(fù)發(fā)，至上級醫(yī)院行TVT治愈，隨訪1年未再復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為不必拆除原吊帶，即可再行尿道懸吊術(shù)。另外，經(jīng)3年的隨訪，3例好轉(zhuǎn)均為合并陰道前壁輕度脫垂，未同時行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，2年后陰道前壁脫垂加重，從而出現(xiàn)輕微SUI癥狀，而行網(wǎng)片懸吊術(shù)者無一例復(fù)發(fā)。我們體會合并陰道前壁輕度脫垂患者也要行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，可減少SUI的復(fù)發(fā)。

Lee等［8］報道 TVT-O治療 SUI的治愈率為91％，王飈等［9］報道TVT-O術(shù)后尿失禁完全治愈率94.64％，本組89例隨訪3年，完全治愈85例，顯著好轉(zhuǎn)3例，無效1例，治愈率95.5％（85/89），好轉(zhuǎn)率3.4％（3/89），說明TVT-O治療SUI有效、相對安全，值得推廣。我們的經(jīng)驗如下：①術(shù)前陰道準(zhǔn)備，陰道清洗和局部使用雌激素軟膏2周，增加黏膜血供和厚度，并提高清潔度減少術(shù)后感染可能。②定位準(zhǔn)確，蝶形引導(dǎo)器與水平成45°角刺破閉孔膜，螺旋狀穿刺器械沿蝶形引導(dǎo)器旋轉(zhuǎn)，一定要從標(biāo)志點穿刺，達(dá)到安全有效的目的。轉(zhuǎn)動手柄穿刺時應(yīng)將穿刺針緊貼恥骨支從閉孔內(nèi)上方穿出，以避免損傷閉孔神經(jīng)和血管。③分離陰道壁時，保證足夠的陰道黏膜厚度，可防止術(shù)后吊帶暴露。④吊帶松緊度是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。尿道中段懸吊術(shù)中，放置好吊帶后，為避免張力過大，在牽拉塑料外套時，在尿道和吊帶中間墊組織剪刀尖部，調(diào)整滿意后再縫合陰道前壁切口。⑤在縫合完成前盡量擠出黏膜下積血，使吊帶與黏膜更緊密的黏合減少血腫。⑥術(shù)后陰道局部使用雌激素軟膏6個月，以后間斷應(yīng)用，增加黏膜血供和厚度，減少吊帶侵蝕及暴露率。

綜上所述，TVT-O操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，臨床療效理想，是一種安全有效的手術(shù)方式，但手術(shù)并發(fā)癥不容忽視。我們將繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究并延長隨訪時間以對該手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行更好地評估。

1 Klutke C，Siegel S，Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697－701.

2 吳階平，主編.泌尿外科學(xué).第4版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.5.

3 洪 莉，許學(xué)先，李彥博.TVT-O及TVT治療老年女性壓力性尿失禁的臨床療效比較.武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，29（5）：653－656.

4 潘慧仙，呂堅偉，冷 靜.經(jīng)陰道無張力尿道吊帶術(shù)引起膀胱穿孔原因分析及處理.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：422－424.

5 De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside-out.Eur Urol，2003，44（6）：724－730.

6 金訊波，王慕文.經(jīng)閉孔及經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效比較.中華泌尿外科雜志，2006，27：318－320.

7 Collinet P，Ciofu C，Costa P，et al.The safety of the inside-out transobturator approach for trans vaginal tape（TVT-O）treatment in stress urinary incontinence：French registry data on 984 women.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，2008，19（5）：711－715.

8 Lee KS，Han DH，Choi YS，et al.A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence：1-year follow-up.JUrol，2007，177（1）：214－218.

9 王 飈，楊 勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪（附112例報告）.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14：778－780.