李勝利 綜述 李 龍 審校

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，呼和浩特 010017）

1995年Farello等［1］成功實(shí)施首例小兒腹腔鏡膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）切除，Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y hepaticojejunostomy，RYHJ）。此后，隨器械和技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)應(yīng)用膽道疾病上的報(bào)道越來越多，Ure等［2］認(rèn)為60％的小兒腹部手術(shù)可腹腔鏡完成，但目前關(guān)于腹腔鏡小兒膽腸吻合的臨床應(yīng)用進(jìn)展的研究報(bào)道不多。本文就腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床概述

適應(yīng)證：①先天性膽道閉鎖（bilary atresia，BA）；②CCC；③胰膽合流異常；④肝外膽道損傷。腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的術(shù)式有腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（laparoscopy hepatic portoenterostomy，LHPE）、腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（laparoscopy Roux-en-Y hepaticojejunostomy，LRYHJ）和腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（laparoscopy hepaticoduodenostomy，LHD）。

研究現(xiàn)狀：①空腸細(xì)小，可經(jīng)臍孔拖出腹腔外完成Roux支手術(shù)。②術(shù)后功能恢復(fù)和維持一方面依靠重建的膽道、相鄰胃腸道、機(jī)體的代償功能，另一方面重建膽道和胃腸道生長發(fā)育形成新的生理平衡促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，因而術(shù)后適應(yīng)代償能力更強(qiáng)。③病例少而分散的臨床特點(diǎn)不利于大規(guī)模臨床研究。BA患兒肝門空腸吻合術(shù)后長期生存率較低和隨訪丟失率高極大影響了臨床研究［3］。⑤術(shù)式多樣，而且每一術(shù)式缺少規(guī)范和大樣本研究，更加劇了研究困難。

2 腹腔鏡小兒膽腸吻合手術(shù)方法

術(shù)前放置鼻胃管、導(dǎo)尿管增加手術(shù)操作空間。一般采用四孔法。術(shù)者站在患兒右側(cè)，助手和扶鏡者站在左側(cè)。臍部開放式置入trocar縫合固定后放5 mm腹腔鏡，氣腹壓力設(shè)定8～10 mm Hg，腔鏡下右上、中下腹和左上腹分別穿置1個(gè)3 mm（或5 mm）trocar。

2.1 腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（LHPE）

采用一帶針縫線經(jīng)劍突下腹壁穿入鐮狀韌帶左側(cè)腹腔，穿經(jīng)肝圓韌帶后經(jīng)鐮狀韌帶右側(cè)腹壁穿出牽拉肝臟有助于顯露肝門；必要時(shí)再另刺入一帶針縫線經(jīng)過肝左、右葉懸吊可充分暴露肝門。電鉤和組織鉗分離肝外膽管殘余的纖維組織塊直至十二指腸上緣，提起遠(yuǎn)端纖維塊顯露肝門部血管，用5 mm LigaSure分離纖維塊和門靜脈之間，避免損傷微膽管。離Treitz韌帶15 cm持物鉗鉗抓空腸經(jīng)擴(kuò)大的臍孔拉出腹腔外，閉合Roux支的空腸并與近端空腸端側(cè)吻合。Roux支30～40 cm或依據(jù)肝門和臍部直線長度個(gè)性化確定。Roux支進(jìn)入腹腔后封閉臍孔重建氣腹。Roux支結(jié)腸后移至肝門處，肝門空腸吻合時(shí)2點(diǎn)和10點(diǎn)避免縫合肝實(shí)質(zhì)而縫合于肝門纖維組織減少肝管損傷。

2.2 腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（LRYHJ）

游離處理膽管病變（囊腫或畸形）顯露膽管殘端。全腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（complete LRYHJ，CLRYHJ）中使用Endo-GIA和內(nèi)鏡腸吻合器（EEA）行空腸閉合和吻合，Roux支空腸吻合方法同LHPE。腹腔鏡輔助Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（laparoscopic-assisted Roux-en-Y hepaticojejunostomy，LARYHJ）吻合方法如LHPE。

2.3 腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（LHD）

處理顯露膽管殘端同 LRYHJ。腹腔鏡下Kocher切口游離十二指腸。十二指腸球部和降部移行處，遠(yuǎn)離幽門2 cm對(duì)系膜緣腸壁腹腔鏡剪刀剪開約肝管大小，用 5-0聚二惡烷酮縫線（polydioxanone suture，PDS）單層吻合。若肝管直徑＞1 cm，采用兩層吻合，內(nèi)層為連續(xù)縫合，外層間斷縫合；肝管直徑＜1 cm，采用5-0 PDS間斷縫合8～10針。

3 腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的臨床進(jìn)展

3.1 腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（LHPE）

Esteves等［4］2002 年首次報(bào)道 2 例 LHPE，術(shù)后均順利退黃，1例健康，另1例需要肝移植。Chan等［5］報(bào)道LHPE 16例，術(shù)后平均隨訪72個(gè)月，8例黃疸消退，總膽紅素＜20μmol/L，不需要肝移植，7例需要肝移植，1例失訪。早期結(jié)果提示LHPE安全可行。Koga等［6］報(bào)道5例LHPE，術(shù)中很少出血，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均黃疸消退，總膽紅素＜25.6μmol/L，平均隨訪16個(gè)月，1例因反復(fù)膽管炎術(shù)后10個(gè)月行肝移植，粘連較少，肝移植十分順利。其余4例患兒均依賴自體肝臟生存（survival with a native liver，SNL）。以上研究均證明LHPE技術(shù)安全可行。

有些報(bào)道認(rèn)為LHPE可取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。Martinez-Ferro等［7］比較22例腹腔鏡和29例開腹肝門空腸吻合術(shù)。研究者依據(jù)van Heurn等［8］提出的方案評(píng)價(jià)，腹腔鏡組和開腹組術(shù)后膽汁引流優(yōu)良率分別為73％（16/22）和54％（15/28）；肝移植率分別為 51.7％（15/29）和 45.45％（10/22）。劉雪來等［9］比較26例腹腔鏡和34例開腹肝門空腸吻合術(shù)，隨訪4個(gè)月，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，住院日明顯縮短，腹腔粘連少。侯文英等［10］研究26例腹腔鏡和42例開腹肝門空腸吻合術(shù)隨訪3年的療效，結(jié)果表明二者療效無明顯差異。Liem等［11］報(bào)道11例LHPE，1例術(shù)后65天因肝功能衰竭而死亡，8例（73％）大便正常顏色，9例（81％）黃疸降低明顯，但術(shù)后膽管炎發(fā)生率較高。Yamataka等［12］報(bào)道8例LHPE，認(rèn)為該技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床效果好，可以作為BA的有效治療方式。以上臨床研究說明：腹腔鏡利于確定和分離肝門部纖維塊，近期療效微創(chuàng)效果明顯，方法安全、有效，遠(yuǎn)期效果等同或優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)，腹腔粘連少，利于實(shí)施補(bǔ)救的肝移植手術(shù)。

另外一些人認(rèn)為LHPE雖然技術(shù)可行，但臨床遠(yuǎn)期療效較差，仍堅(jiān)持認(rèn)為開腹肝門空腸吻合術(shù)是BA治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Wong等［13］比較63例開腹和9例腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)，術(shù)前總膽紅素水平和手術(shù)時(shí)間無明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥：開腹組術(shù)后恢復(fù)順利；腹腔鏡組術(shù)后1例腸扭轉(zhuǎn)，1例腸梗阻。開腹和腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月總膽紅素水平分別為（34.9±9.71）μmol/L 和（187±37）μmol/L，術(shù)后 6個(gè)月無黃疸率分別為62％（39/63）和33％（3/9），術(shù)后1年內(nèi)肝移植率分別為38％（24/63）和67％（6/9），研究結(jié)束時(shí)SNL率分別為56％（35/63）和22％（2/9）。目前歐洲統(tǒng)一認(rèn)為LHPE技術(shù)復(fù)雜而且困難，遠(yuǎn)期臨床效果不理想，因而認(rèn)為開腹肝門空腸吻合術(shù)仍是治療BA的金標(biāo)準(zhǔn)，否認(rèn)了LHPE［14］。Ure等［15］前瞻性比較12例腹腔鏡和28例開腹肝門空腸吻合術(shù)后SNL率。腹腔鏡組和開腹組術(shù)后6個(gè)月、2年 SNL率分別為 42％（5/12）和 82％（23/28），8％（1/12）和29％（8/28）；術(shù)后2年肝移植率分別為83％（10/12）和64％（18/28）。腹腔鏡組SNL率明顯低于開腹組，肝移植率明顯高于開腹組，差異具有顯著性。Ure等［15］認(rèn)為LHPE技術(shù)可行，但遠(yuǎn)期臨床療效明顯差于開腹手術(shù)。否認(rèn)LHPE的原因如下：①病例少，病理極度復(fù)雜，LHPE技術(shù)提高需要長期積累；②LHPE顯露不充分，受器械限制肝門部解剖不充分，難以形成理想的膽汁引流；③LHPE肝門部解剖過多使用電凝，大量破壞了肝門部的微膽管；④高壓氣腹可能損傷了肝細(xì)胞導(dǎo)致術(shù)后肝功能差。

因而我們認(rèn)為，LHPE技術(shù)有一個(gè)開始、發(fā)展和成熟的過程，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。LHPE要成為BA的規(guī)范化治療仍有很長的一段路要走。該技術(shù)優(yōu)劣最終定論仍然需要大樣本臨床研究和術(shù)后長期隨訪結(jié)果的研究。

3.2 腹腔鏡肝管十二指腸吻合術(shù)（LHD）

Tan等［16］2003年首次報(bào)道2例LHD，隨訪6個(gè)月，無膽管炎。Liem等［17］報(bào)道74例CCC的LHD；平均手術(shù)時(shí)間186 min；術(shù)后吻合口漏3例，其中2例保守治療，1例轉(zhuǎn)為LRYHJ；平均住院日6.6 d；術(shù)后隨訪56例（75.7％），隨訪1年膽管炎發(fā)生率5.4％（3/56），膽汁反流性胃炎發(fā)生率14.3％（8/56）。Santore等［18］對(duì)比15例腹腔鏡和 6例開腹肝管十二指腸吻合術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率等差異無顯著性，腹腔鏡組術(shù)后似乎恢復(fù)更快。術(shù)后隨訪：腹腔鏡組平均隨訪16個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；開腹組平均隨訪2.8年，1例切口感染。上述支持LHD的研究者認(rèn)為：LHD膽汁直接進(jìn)入十二指腸，實(shí)現(xiàn)了解剖意義的生理性膽道重建；簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)實(shí)現(xiàn)全腹腔鏡化；減少了吻合口，理論上減少術(shù)后腸粘連和吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；利于術(shù)后內(nèi)鏡的觀察和治療。因而他們認(rèn)為LHD是一種安全的治療CCC的方式，不僅實(shí)現(xiàn)簡化全腹腔鏡手術(shù)，而且實(shí)現(xiàn)了生理性的膽汁引流。我們認(rèn)為LHD是缺乏Oddi括約肌的解剖意義上的膽道重建，無生理抗反流瓣膜的膽管十二指腸吻合必然導(dǎo)致膽汁反流性胃炎和腸內(nèi)容物涌入引起的膽管炎，終致手術(shù)失敗而再手術(shù)。因而LHD臨床應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議。

3.3 腹腔鏡Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（LRYHJ）

LRYHJ分為全腹腔鏡（CLRYHJ）和腹腔鏡輔助（LARYHJ）2種術(shù)式。

Farello等［1］1995 年實(shí)施首例 CLRYHJ，術(shù)中使用EndoGIA和Endostapler，膽腸吻合和腸腸吻合應(yīng)用4-0腸線間斷縫合纖維素膠封閉，術(shù)后恢復(fù)順利，7天 出 院。Shimura等［19］報(bào)道 1例 CCC 的CLRYHJ，用 Endo-EEA建立 Roux支，Endostitch完成膽腸吻合，隨訪無明顯不適。Chowbey等［20］報(bào)道2例CLRYHJ。術(shù)中使用Endon-stapler閉合、吻合腸管，用時(shí) 4.5 h和 5 h，隨訪 2年無明顯不適。Singham 等［21］報(bào) 道 6 例 CLRYHJ。術(shù) 中 應(yīng) 用EndoGIA完成腸腸吻合和膽腸吻合，必要時(shí)4-0可吸收線間斷縫合，手術(shù)時(shí)間（275±58）min，腸腸吻合時(shí)間（38±10）min，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，隨訪3.5月，無明顯不適。Tian等［22］報(bào)道 45例 CLRYHJ。術(shù)中用Endo-stapler行空腸閉合和吻合，超聲刀游離空腸血管，手術(shù)時(shí)間（307.7±58.0）min，術(shù)中出血（252.3±162.5）m l，住院日（8.3±3.2）d。術(shù)后并發(fā)癥7例，包括膽漏5例，反復(fù)發(fā)作膽管炎2例，均保守治療出院，無再手術(shù)和死亡病例。Urushihara等［23］實(shí)施 8 例 CLRYHJ，術(shù)中應(yīng)用 EndoGIA 建立Roux支和膽腸吻合，平均手術(shù)時(shí)間390 min，平均住院日8.4 d，術(shù)后恢復(fù)順利?？偨Y(jié)CLRYHJ的臨床研究，我們認(rèn)為該技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，患兒恢復(fù)快，切口更美觀，但使用器械較多，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求極高，耗時(shí)長，并發(fā)癥較多。因而我們認(rèn)為，只有對(duì)縫合、閉合和吻合腹腔鏡器械的操作的熟練掌握，或腹腔鏡器械的發(fā)展，才可能有CLRYHJ的大量開展。目前報(bào)道的病例均不多，只是初步經(jīng)驗(yàn)，真正的臨床療效有待積累更多臨床病例。

Tanaka等［24］實(shí)施8例LARYHJ。5例手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時(shí)間 616 min。Martinez-Ferro等［7］實(shí)施15例LARYHJ，1例因腹腔廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余手術(shù)順利完成，術(shù)后無膽管炎等并發(fā)癥。Lee等［25］報(bào)道3 例 LARYHJ，經(jīng)臍孔拖出空腸，1 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)Roux支與左、右肝管分別吻合，其余手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間338 min，平均住院日5.5 d。Tang等［26］研究62 例LARYHJ中期臨床效果，平均隨訪38個(gè)月，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.2％（5/61），膽漏、粘連性腸梗阻、腸壞死、膽管炎和炎性腹膜炎各1例。無患兒因吻合口狹窄再次手術(shù)。Yamataka等［12］報(bào)道13 例 LARYHJ，術(shù)后恢復(fù)順利，認(rèn)為LARYHJ已廣為接受。支持LARYHJ技術(shù)的研究認(rèn)為其微創(chuàng)，簡單、易行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后胃腸道恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，可取得滿意的中期療效。Le等［27］報(bào)道2例CLRYHJ，腹腔內(nèi)使用EndoGIA腸腸吻合時(shí)間分別為75 min和55 min，6例LARYHJ腸腸吻合時(shí)間平均為13 min，無并發(fā)癥，術(shù)后3天出院。研究者認(rèn)為 CLRYHJ與LARYHJ相比技術(shù)要求更高，手術(shù)耗時(shí)更長，而臨床療效相仿，因而片面追求CLRYHJ似乎無必要。

小兒腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過十多年的發(fā)展，在研究者共同努力下手術(shù)時(shí)間縮短，中轉(zhuǎn)率降低，術(shù)后并發(fā)癥減少，技術(shù)水平明顯提高，為腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)提供了技術(shù)保證；腔鏡的發(fā)展、止血器械的問世，為腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)的成功提供了物質(zhì)保證。腹腔鏡小兒膽腸吻合術(shù)主要是以科技含量較高的器械操作為主的新技術(shù)，初期存在手術(shù)時(shí)間長、中轉(zhuǎn)率高、并發(fā)癥的發(fā)生率高等一些不盡人意的現(xiàn)象，這是任何新事物發(fā)展過程中的必然經(jīng)歷。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高與器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥將有大的改觀。

1 Farello GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al.Congenital choledochal cyst：video-guided laparoscopic treatment.Surg Laparosc Endosc，1995，5（5）：354－358.

2 Ure BM，Bax NM，van der Zee DC.Laparoscopy in infants and children：a prospective study on feasibility and the impacton routine surgery.JPediatr Surg，2000，35（8）：1170－1173.

3 ShinkaiM，Ohhama Y，Take H，et al.Long-term outcome of children with biliary atresia who were not transplanted after the Kasai operation：＞ 20-year experience at a children’s hospital.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2009，48（4）：443－450.

4 Esteves E，Clemente NE，Ottaiano NM，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia.Pediatr Surg Int，2002，18（8）：737－740.

5 Chan KW，Lee KH，Mou JW，et al.The outcome of laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia in children.Pediatr Surg Int，2011，27（7）：671－674.

6 Koga H，Miyano G，Takahashi T，etal.Laparoscopic portoenterostomy for uncorrectable biliary atresia using Kasai’s original technique.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（3）：291－294.

7 Martinez-Ferro M，Esteves E，Laje P.Laparoscopic treatment of biliary atresia and choledochal cyst.Semin Pediatr Surg，2005，14（4）：206－215.

8 van Heurn LW，Saing H，Tam PK.Portoenterostomy for biliary atresia：Long-term survival and prognosis after esophageal variceal bleeding.JPediatr Surg，2004，39（1）：6－9.

9 劉雪來，李 龍，張 軍，等.腹腔鏡與開腹行肝門腸吻合術(shù)治療小兒先天性膽道閉鎖效果的對(duì)比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（10）：761－763.

10 侯文英，李 龍，劉樹立，等.腹腔鏡輔助與開腹肝門空腸吻合手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的療效分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：769－771.

11 Liem NT，Son TN，Quynh TA，et al.Early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia.J Pediatr Surg，2010，45（8）：1665－1667.

12 Yamataka A，Lane GJ，Cazares J.Laparoscopic surgery for biliary atresia and choledochal cyst.Semin Pediatr Surg，2012，21（3）：201－210.

13 Wong KK，Chung PH，Chan KL，et al.Should open Kasai portoenterostomy be performed for biliary atresia in the era of laparoscopy？Pediatr Surg Int，2008，24（8）：931－933.

14 Davenport M，Ure BM，Petersen C，et al.Surgery for biliary atresia-is there a European consensus？Eur J Pediatr Surg，2007，17（3）：180－183.

15 Ure BM，Kuebler JF，Schukfeh N，et al.Survival with the native liver after laparoscopic versus conventional kasai portoenterostomy in infants with biliary atresia：a prospective trial.Ann Surg，2011，253（4）：826－830.

16 Tan HL，Shankar KR，F(xiàn)ord WD.Laparoscopic resection of type I choledochal cyst.Surg Endosc，2003，17（9）：1495.

17 Liem NT，Dung LA，Son TN.Laparoscopic complete cyst excision and hepaticoduodenostomy for choledochal cyst：early results in 74 cases.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19 Suppl 1：S87－S90.

18 Santore MT，Deans KJ，Behar BJ，et al. Laparoscopic hepaticoduodenostomy versus open hepaticoduodenostomy for reconstruction after resection of choledochal cyst.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（4）：375－378.

19 Shimura H，Tanaka M，Shimizu S，et al.Laparoscopic treatment of congenital choledochal cyst.Surg Endosc，1998，12（10）：1268－1271.

20 Chowbey PK，Katrak MP，Sharma A，et al.Complete laparoscopic management of choledochal cyst：report of two cases.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2002，12（3）：217－221.

21 Singham J，Yoshida EM，Scudamore CH.Choledochal cysts：part1 of 3：classification and pathogenesis.Can JSurg，2009，52（5）：434－440.

22 Tian Y，Wu SD，Zhu AD，et al.Management of type I choledochal cyst in adult：totally laparoscopic resection and Roux-en-Y hepaticoenterostomy.J Gastrointest Surg，2010，14（9）：1381－1388.

23 Urushihara N，F(xiàn)ukuzawa H，F(xiàn)ukumoto K，et al.Totally laparoscopic management of choledochal cyst：Roux-en-Y Jejunojejunostomy and wide hepaticojejunostomy with hilar ductoplasty.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（4）：361－366.

24 Tanaka M，Shimizu S，Mizumoto K，et al.Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux-en-Y reconstruction.Surg Endosc，2001，15（6）：545－552.

25 Lee H，Hirose S，Bratton B，et al.Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children：biliary atresia and choledochal cyst.JPediatr Surg，2004，39（6）：804－807.

26 Tang ST，Yang Y，Wang Y，et al.Laparoscopic choledochal cyst excision，hepaticojejunostomy，and extracorporeal Roux-en-Y anastomosis：a technical skill and intermediate-term report in 62 cases.Surg Endosc，2011，25（2）：416－422.

27 Le DM，Woo RK，Sylvester K，et al.Laparoscopic resection of type 1 choledochal cysts in pediatric patients.Surg Endosc，2006，20（2）：249－251.