韓 鋒，沈恒山，王建良，陳偉紅，戴俊忠，丁厚中

我國衛(wèi)生部有關(guān)專家研究制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑［1］，是針對某一疾病在總結(jié)前人成熟技術(shù)和成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立一套標準的流程路線，是指引醫(yī)生實施診療行為的路線，起到規(guī)范指引醫(yī)生診療行為、降低醫(yī)藥成本和醫(yī)療收費、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量、加強醫(yī)院管理等作用［2－4］。江蘇省昆山市已在江蘇乃至全國率先實現(xiàn)了小康，我院作為中國小康的樣板城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從2010年開始實施“急性闌尾炎病種臨床路徑”方案，包括急性闌尾炎及慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑的實施，現(xiàn)就實施效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年11月我院收治的手術(shù)治療的闌尾炎患者185例為研究對象，均實施闌尾炎病種臨床路徑，其中男90例，女95例;年齡8～82歲。

1.2 方法 總結(jié)分析患者的疾病種類、術(shù)前檢查、誤診或漏診原因、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用和預(yù)后情況。

2 結(jié)果

185例患者中，急性化膿性闌尾炎123例，急性單純性闌尾炎30例，壞疽性及穿孔性闌尾炎21例，慢性闌尾炎11例。術(shù)前檢查:123例患者查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖;90例患者查腹部B超，14例 (15.6%)提示闌尾炎、腹腔積液、包塊;78例查腹部平片，3例 (3.8%)提示腸腔積氣、積液。術(shù)中及術(shù)后7例患者誤診或漏診，其中2例右側(cè)異位妊娠破裂出血、1例術(shù)中探查示右半結(jié)腸腫瘤行結(jié)腸癌根治術(shù)，1例右側(cè)腰部帶狀皰疹病毒感染，1例闌尾類癌 (早期)，1例出現(xiàn)右側(cè)腎積水及右側(cè)輸尿管擴張，1例闌尾周圍膿腫。手術(shù)時間15～100 min，平均45 min;術(shù)中出血量10～200 ml;住院時間4～10 d，平均6.5 d。住院費用2 980～4 560元，平均3 650元;其中治療費用1 320～1 580元，平均1 410元;用藥費用450～1 560元，平均980元。預(yù)后:115例4～5 d痊愈出院，62例6～7 d痊愈出院，3例出現(xiàn)切口感染、2例切口脂肪液化術(shù)后8～12 d痊愈出院，1例腹腔殘余膿腫、1例炎性腸梗阻12～14 d痊愈出院，1例糞瘺19 d痊愈出院。

3 討論

3.1 闌尾炎誤診率較高，闌尾炎是外科最常見疾病，其病因是闌尾腔阻塞、細菌入侵。按臨床病理分為4種:急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。闌尾炎病種臨床路徑適用于前3種的手術(shù)治療，在我院實施此病種臨床路徑過程中，有7例患者中止臨床路徑的實施，退出臨床路徑原因主要有:漏診、誤診、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。右半結(jié)腸癌［5－6］、右側(cè)異位妊娠破裂出血、腰部帶狀皰疹病毒感染 (早期)、闌尾類癌 (早期)、右側(cè)輸尿管結(jié)石及闌尾周圍膿腫等，與急性闌尾炎不易鑒別。臨床上缺乏確診闌尾炎的實驗室檢查，闌尾炎的診斷主要是根據(jù)病史、腹部體征、實驗室檢查及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，即使予以腹部CT或磁共振檢查等先進儀器檢查也難以確診，尤其慢性闌尾炎，X線鋇劑灌腸透視觀察充盈情況及鋇劑殘留診斷，確診也較為困難。

3.2 術(shù)后患者住院時間長短不一，有多種原因。患者住院延長，醫(yī)療費用增長;人為因素;家屬陪同，影響家庭生活節(jié)奏，認為浪費人力、物力、財力;對患者疾病缺乏規(guī)范化治療，醫(yī)護人員不能有效地觀察手術(shù)切口愈合情況、胃腸功能的恢復(fù)?；颊邔膊∫?guī)范治療的理解及配合需要全體醫(yī)護人員解釋，說明臨床路徑的重大意義及需要。身體條件好、手術(shù)過程順利、恢復(fù)較快的病例住院時間縮短，節(jié)省了醫(yī)療資源;病情重、體質(zhì)差的患者可適當延長住院時間，及時處理術(shù)后并發(fā)癥。針對該病種術(shù)后一級護理，適當調(diào)整為老年患者、兒童及體質(zhì)較差患者，能減輕醫(yī)護人員的工作量，同時提出了恢復(fù)快的患者，建議闌尾炎臨床路徑實施縮短住院時間，減少患者在醫(yī)院的醫(yī)療費用，體現(xiàn)出“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念。

3.3 同樣實施此病種臨床路徑，住院費用相差較大，尤為突出的是用藥方面。病種臨床路徑實施方案之初還未提出術(shù)后抗生素的規(guī)范用藥，但在2011年下半年衛(wèi)生部提出“抗生素專項整治”，將術(shù)后的藥物治療 (尤其抗生素)列入闌尾炎臨床路徑實施方案，包括用藥的品種、規(guī)格、劑量、使用的時間等，規(guī)定停止使用抗生素的指征，如術(shù)后體溫恢復(fù)正常、腹部體征除切口疼痛外無其他陽性體征、復(fù)查血常規(guī)觀察白細胞計數(shù)及其分類無明顯異常情況等。本研究認為，闌尾炎術(shù)后患者體質(zhì)較好，無發(fā)熱及腹部異常體征，血常規(guī)檢查均正常，可停用靜脈滴注抗生素，可適當口服抗生素預(yù)防感染。住院費用的差距主要是術(shù)后藥物的應(yīng)用，要杜絕濫用抗生素、過度檢查、過度治療，做到合理檢查及合理治療。

3.4 術(shù)前檢查中行B超檢查按具體情況而定［7］，以該病種臨床路徑實施方案，術(shù)前B超檢查不作統(tǒng)一規(guī)定，術(shù)前B超檢查不能確診急性闌尾炎或慢性闌尾炎，但術(shù)前腹部B超檢查能排除回盲部腫瘤、闌尾膿腫、右側(cè)泌尿系疾病;對女性、老年、兒童闌尾炎患者應(yīng)適當術(shù)前做B超檢查，以排除一些易誤診的疾病。目前，闌尾炎疾病還沒有儀器能確診，這也是闌尾炎誤診率較高原因之一。

臨床路徑的實施，使得醫(yī)療行為規(guī)范化，而不是機械化，結(jié)合患者的實際病情，靈活調(diào)整診療措施，制定特殊患者個體化的診療方案，發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性。

本研究人為因素較多，病患間個體經(jīng)濟條件差別大，存在一定的不足及局限性，建議在今后工作中適當優(yōu)化診療過程，細化臨床路徑實施流程，充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性，節(jié)省醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本。根據(jù)病情的需要增加必須的醫(yī)學檢查，適當調(diào)整治療方案，減少誤診、漏診，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

江蘇省昆山市連續(xù)多年排名中國百強縣之首，在江蘇乃至全國率先實現(xiàn)了小康，作為中國小康的樣板城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基本醫(yī)療衛(wèi)生實踐的重要機構(gòu)，肩負著我國廣大農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生保健重任。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應(yīng)產(chǎn)品開發(fā)”項目“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)集成綜合示范四”課題東部沿海發(fā)達地區(qū)系列研究報告之一，根據(jù)近幾年來我院推行和實施國家衛(wèi)生部的臨床路徑工作中以闌尾炎臨床路徑實施的經(jīng)驗，深刻體會到實施的臨床路徑對醫(yī)療規(guī)范、節(jié)約費用都大有益處，值得在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全面實行，同樣，對實現(xiàn)我國政府全面建設(shè)小康社會目標具有重要意義。

1 衛(wèi)生部.關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知 ［Z］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號.

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3 戴力輝，趙亮，姚園，等.對公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)學管理，2010，36(3):12.

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