曹磊 劉國遠 趙克俊

腦外傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦外傷中常見的類型，顱腦損傷患者伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為33% ～60%［1］，單純外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血亦常見。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并腦挫裂傷的患者典型癥狀為頭痛、惡心，損傷嚴重者有意識、功能障礙，遠期出現(xiàn)腦積水［2］、癲癇等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少及血液存留時間直接影響患者癥狀輕重及預(yù)后，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔出血是早期改善癥狀，減少早、遠并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。2008～2010年，我院神經(jīng)外科對收治的87例腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或單純外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者施行早期、間斷腰椎穿刺排放血性腦脊液，取得較好療效，先將報告體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 87例均為我院神經(jīng)外科顱腦外傷住院患者，男51例，女36例;年齡16歲～67歲，平均38歲。腰椎穿刺前GCS評分:4～6分10例，7～8分9例，9～11分33例，12～15分35例。其中診斷腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血50例，彌散性軸索損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，單純性外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血22例。經(jīng)CT掃描并腰椎穿刺證實存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，無開顱或錐顱手術(shù)指征，無腰穿絕對禁忌。

1.2 治療方法 患者顱腦外傷入院后據(jù)病情常規(guī)應(yīng)用脫水、改善腦細胞代謝，并予營養(yǎng)支持，次日或48 h后復(fù)查頭顱CT無腦疝征象、無手術(shù)指征，即行腰椎穿刺排放血性腦脊液治療。患者取屈頸抱膝側(cè)臥位，選擇L3～4或L2～3間隙為穿刺點，應(yīng)用9號腰椎穿刺針行常規(guī)腰椎穿刺術(shù)。穿刺成功后首先測腦脊液壓力，大于220 mm水柱則穿刺針芯部分阻塞針孔緩慢放出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓緩慢下降，每次排放腦脊液30～60 ml，穿刺結(jié)束后臥床2～4 h。對壓力高或意識不清患者穿刺過程及穿刺結(jié)束6 h內(nèi)應(yīng)注意瞳孔意識變化，以便及早發(fā)現(xiàn)腰穿誘發(fā)的腦疝。根據(jù)腦脊液的色澤、壓力、常規(guī)化驗結(jié)果及患者臨床癥狀的變化，需2～10 d，每天一次。

2 結(jié)果

早期間斷行腰椎穿刺排放血性腦脊液直至腦脊液明顯清亮、壓力趨于正常，平均需要6.2 d。無一例穿刺時發(fā)生腦疝，無一例發(fā)生急性腦積水，未發(fā)生顱內(nèi)或穿刺部位感染，無繼發(fā)性出血發(fā)生。1例原發(fā)腦挫裂傷部位增大行開顱手術(shù)治療，僅GCS評分4～6分組2例死亡。3～6個月隨訪腦積水發(fā)生1例。

3 討論

血液中的紅白細胞、血小板等成分在蛛網(wǎng)膜下腔積聚、分解可引起:①腦積水:血液中的成分聚集阻塞腦脊液循環(huán)通路引起急性腦積水(少見)，血中的成分可阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒，刺激蛛網(wǎng)膜及軟腦膜可引起無菌行炎癥，引起粘連，使腦脊液的吸收障礙而引起交通性腦積水。②腦血管痙攣［3］、腦水腫、腦膜刺激癥狀:血液及其分解產(chǎn)物如5-HT、內(nèi)皮素、一氧化氮、組胺、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)刺激血管痙攣，加重腦缺血、水腫。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心劇烈，重者甚至出現(xiàn)腦梗死。

早期腰椎穿刺排放血性腦脊液意義在于能夠通過腦脊液自然循環(huán)途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔殘血及其分解產(chǎn)物的清除，快速排空異常腦脊液，促進腦脊液生成淡化血性腦脊液濃度，縮短腦脊液的廓清時間。能及早減少腦細胞的繼發(fā)性損傷，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，快速緩解臨床癥狀，遠期減少腦積水的發(fā)生。

腰椎穿刺術(shù)操作相對簡單，損傷小，臨床推廣容易。通過腰椎穿刺術(shù)排放血性腦脊液可使患者臨床癥狀快速改善，減輕病痛及住院時間，重癥患者避免腦水腫、腦梗死、腦積水的發(fā)生。相對于腰椎置管腰大池持續(xù)引流腦脊液［4］有以下優(yōu)點:①對患者臥床要求少，便于護理，穿刺結(jié)束后可床上或下床活動;腰椎置管對患者臥床及護理要求高，容易脫管。②引流通暢，可每次監(jiān)測腦脊液壓力;腰椎置管如腦脊液血性、蛋白物質(zhì)較多易阻塞引流管導(dǎo)致引流失敗。③引流速度及量平穩(wěn)，易控制;腰椎置管引流量不好控制，過大或過快易導(dǎo)致腦疝。④穿刺損傷小，感染幾率小，損傷血管神經(jīng)幾率小，幾乎無腦脊液漏。缺點:需反復(fù)穿刺，消耗穿刺醫(yī)師時間長。在臨床操作中我們體會穿刺前評估顱內(nèi)壓高低，穿刺顱內(nèi)高壓者應(yīng)嚴格控制排放腦脊液速度，顱內(nèi)壓非常高的患者排放腦脊液時針芯勿完全拔除緩慢排放;應(yīng)恰當控制每次排放腦脊液的量，避免腦疝發(fā)生。腰椎穿刺排放血性腦脊液在腦外傷的早期應(yīng)用，是治療顱腦外傷伴、或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血不具備開顱手術(shù)指征的患者的一種安全、簡單、有效、經(jīng)濟的治療方法。

［1］Chieregato A，F(xiàn)ainardi E，Morselli-Labate AM，et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients.Neurosurgery，2005，56(4):671.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，1998:1.

［3］易聲禹，只達石.顱腦損傷診治.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:50-200.

［4］盛漢松，張弩，王懷甌.持續(xù)腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(6):569.