鄧翠東 李方安 蔡波

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是由于外源性或內(nèi)源性栓子堵塞引起肺動(dòng)脈或其分支肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。它是一種危害人類健康的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，病死率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死。由于臨床上常被誤診、漏診，而喪失最佳溶栓抗凝治療時(shí)間。PTE若能夠得到及時(shí)診斷治療，病死率可明顯降低。我們回顧性分析2010年1月至2011年12月川西高原地區(qū)32例PTE患者的臨床資料、輔助檢查及治療結(jié)果，旨在提高對肺栓塞的診斷意識及治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男27例，女5例，藏族28例，漢族4例，年齡25～78歲。平均(66±12)歲，其中風(fēng)心病心房纖顫膽囊術(shù)后1例，合并肺結(jié)核1例，車禍術(shù)后長期置管伴發(fā)敗血癥下肢靜脈血栓1例，孕產(chǎn)后3例，高原心臟病19例，肺心病2例，不明原因的2例，冠心病心功不全的3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以呼吸困難最常見，幾乎所有患者都有不同程度的活動(dòng)后心累、呼吸困難，其中突發(fā)胸悶氣促的有8例，伴咯血的3例，雙下肢水腫的有18例，下肢腫痛3例，右上肢腫痛的1例，胸痛2例，暈厥1例，急性右心功能不全肝大的1例，R＞20次/min24例，P2亢進(jìn)8例，紫紺19例，三尖瓣雜音4例，肺部羅音9例，休克1例。沒有同時(shí)出現(xiàn)典型的PTE三聯(lián)癥的病例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?本組入院就診時(shí)均做血?dú)夥治?，低氧血癥30例，其中氧分壓(PaO2)低于60 mm Hg)22例，PaCO2＜35 mm Hg)15例，經(jīng)過溶栓或(和)抗凝治療，臨床癥狀緩解后復(fù)查血?dú)夥治?，各?xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。28例患者 D-二聚體均 ＞500 μg/L，平均1670.58 ±324.56 μg/L，其中8例突發(fā)心累氣促的升高更為明顯。所有病例均有紅細(xì)胞增多，平均為(206±22)g/L。

1.4 心電圖 出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的28例，20例出現(xiàn)SIQⅢTⅢ變化，VⅠ～V4導(dǎo)聯(lián)ST-T改變21例，完全、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯者15例，順鐘向轉(zhuǎn)位7例，肺型P波12例，心房纖顫的10例。

1.5 胸部檢查 胸片x線檢查:正常6例，肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征20例，區(qū)域性肺紋理細(xì)、稀疏13例，肺部炎性變12例，胸膜增厚的8例不同程度胸腔積液10例，尖端指向肺門的楔形陰影4例。32例患者中28例經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)明確診斷，除1例彩超發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈開口處血栓，3例病情重，未行螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查。28例患者中，右肺動(dòng)脈主干栓塞14例，左肺動(dòng)脈主干栓塞8例，右下肺動(dòng)脈及其分支栓塞9例，左下肺動(dòng)脈及其分支栓塞8例，兩下肺動(dòng)脈及其分支栓塞8例，伴有肺梗死1例。

1.6 彩超檢查 本組治療前均行心臟彩超檢查，右心室擴(kuò)大21例，肺動(dòng)脈收縮壓40-90 mm Hg)24例，肺動(dòng)脈異?；芈?例，三尖瓣返流8例，心包積液5例，肺動(dòng)脈開口處血栓1例，下肢深靜脈血栓形成22例，右上肢靜脈血栓1例。

1.7 治療方法 本組給予尿激酶靜脈滴入聯(lián)合抗凝治療1例，方案為尿激酶2萬U/kg，2 h內(nèi)靜滴完，溶栓結(jié)束后當(dāng)APTT降為正常值的1.5～2倍時(shí)，皮下注射低分子肝素抗凝治療7～10 d。1例以急性右心功能不全伴肝瘀血腫大的患者，因肝功能明顯異常，INR明顯延長，只是給與丹參靜脈滴注活血化瘀及綜合保守治療，未給予溶栓和華法林抗凝治療。1例孕婦流產(chǎn)清宮后48 h開始給予低分子肝素抗凝治療，一周后陰道流血停止給予華法林抗凝治療。其余患者均給予低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，監(jiān)測INR2-3。

2 結(jié)果

32例患者中，2例患者有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，1例溶栓成功，1例表現(xiàn)為急性右心功能不全，肝功、INR明顯延長的患者一周后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，CTPA未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，不排除血栓自溶的可能，其余患者均給予低分子肝素加華法林聯(lián)合抗凝治療，無1例死亡，以突發(fā)心累氣促為首發(fā)癥狀的患者癥狀改善平均(5±2.4)d。診斷高原心臟病合并肺動(dòng)脈栓塞的患者，常表現(xiàn)有頑固性右心衰，肝瘀血腫大，右心功能不全癥狀改善及低氧血癥明顯改善平均(12±3.2)d，可能這部分患者常合并有慢性栓肺動(dòng)脈血栓形成，本組病例無消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

3 討論

肺栓塞往往起病急，可引起循環(huán)、呼吸等多臟器功能衰竭，若不能及時(shí)診治，病死率很高。以前曾認(rèn)為肺栓塞是少見病，近幾年來隨著對肺動(dòng)脈栓塞的重視及診斷技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有明顯上升［1］，高原地區(qū)更常見，但國內(nèi)目前尚無確切的高原地區(qū)流行病學(xué)資料。

肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括任何可導(dǎo)致靜脈血液凝滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，危險(xiǎn)因素可分為原發(fā)性、繼發(fā)性，但文獻(xiàn)很少把長期高原生態(tài)環(huán)境作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，本組患者全部為生活在高原海拔2700～3600 m的藏族和漢族群眾，以藏族多見，危險(xiǎn)因素中除繼發(fā)性慢性心肺疾病、長期臥床、手術(shù)等高危因素外，幾乎所有患者均有高原紅細(xì)胞增多癥(Hb206±22 g/L)。高原肺栓塞發(fā)生原因可能為:①缺氧是慢性高原病的主要致病因子［2］，缺氧使全身微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞(特別是肺、腦、心以及下肢血管)損害嚴(yán)重，缺氧致多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，形成惡性循環(huán)，因此，易在這些受損部位形成血栓，阻塞血管;高原慢性缺氧，刺激紅細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致全血黏度增強(qiáng)，血小板黏附、聚集［3］，低氧性肺動(dòng)脈高壓，肺血管內(nèi)皮損傷，可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈原位血栓形成。② Chohan I.S［4］報(bào)道高原地區(qū)的人凝血因子X及Ⅻ和V及Ⅷ先后增高，凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均縮短，使血液處于高凝狀態(tài)，從而更容易造成多臟器血栓形成。溫志大等［5］證實(shí)高原紅細(xì)胞增多癥不僅發(fā)生周圍深靜脈血栓，而且可發(fā)生腦、肺、肝、腎等多臟器靜脈血栓形成。③可能還有氣候干燥、低溫、活動(dòng)度減少、草原牧區(qū)醫(yī)療條件落后等因素。

PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，典型“三聯(lián)征”者少見，本組病例中沒有出現(xiàn)典型的“三聯(lián)征”，因此過分強(qiáng)調(diào)“三聯(lián)征”則容易導(dǎo)致誤診、漏診。PTE最常見的癥狀是呼吸困難，且難以用其他原因解釋，但原有心臟病的患者大多有心累氣促等呼吸困難癥狀，容易用原發(fā)心臟病解釋而忽略PTE的診斷。本組觀察病例中19例高原性心臟病，體循環(huán)淤血明顯，常合并有下肢深靜脈血栓，多不表現(xiàn)為急性發(fā)病過程，反復(fù)因心衰入院，可能多合并有慢性肺動(dòng)脈栓塞，大多早期按心衰常規(guī)治療效果不理想，表現(xiàn)為頑固性心衰，心臟彩超檢查提示有肺動(dòng)脈高壓的，外周靜脈血栓，而想到肺動(dòng)脈血栓形成，加用抗凝治療，臨床療效明顯。本組對32例患者行下肢深靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者達(dá)23例，在18例有下肢水腫的患者中發(fā)現(xiàn)有16例有下肢深靜脈血栓形成，1例上肢靜脈血栓形成，還有5例患者并沒有下肢水腫而發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成。提示下肢不對稱性水腫是存在深靜脈血栓形成的有價(jià)值的體征，能為進(jìn)一步診斷肺栓塞提供線索。本組1例肺結(jié)核合并PTE而誤診為結(jié)核咯血的患者就是發(fā)現(xiàn)下肢不對稱性水腫、低氧血癥伴紅細(xì)胞增多癥，彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，作CTPA而確診PTE。但須注意，有半數(shù)以上的下肢DVT患者可無自覺癥狀和明顯體征［6］。也有部分病例未發(fā)現(xiàn)外周血栓形成，可能為原位性肺動(dòng)脈血栓形成有關(guān)。

診斷方面，高度重視高原環(huán)境這個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，對于同時(shí)具有相關(guān)高危因素的患者，一旦出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、休克、心動(dòng)過速、頑固性心心力衰竭、無名原因的胸腔心包積液等表現(xiàn)，應(yīng)盡快行血液分析、血?dú)夥治?、心電圖、D-二聚體、彩超、CTPA或肺動(dòng)脈造影等輔助檢查，不難作出診斷。當(dāng)無條件或不能迅速進(jìn)行CTPA、肺通氣灌注掃描甚至肺動(dòng)脈造影等檢查時(shí)，迅速正確運(yùn)用心電圖、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖對肺栓塞初步篩查有很大幫助，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)發(fā)病前后心電圖有動(dòng)態(tài)變化即有新出現(xiàn)的SIQⅢTⅢ時(shí)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺動(dòng)脈高壓，D-二聚體明顯升高等臨床特征時(shí)，對快速確定診斷有很大意義。由于臨床上高度重視了高原地區(qū)肺動(dòng)脈栓塞的高發(fā)特點(diǎn)，本組病例大部分都能迅速作出診斷和鑒別診斷，而沒有延誤治療。

一旦肺動(dòng)脈栓塞的診斷成立，應(yīng)立即積極治療，目前提倡較為積極的溶栓治療，但由于受到年齡、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療技術(shù)等條件的制約，部分患者溶栓往往受到限制。抗凝治療成為重要的治療手段，和單純對癥治療相比，治療效果明顯。本組病例強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療獲得較好收益，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，除1例給予溶栓治療，1例給于丹參活血化瘀治療，其余都行低分子肝素、華法林聯(lián)合抗凝治療，取得很好的臨床療效，無一例死亡。只要嚴(yán)密監(jiān)測INR、及時(shí)調(diào)整華法林劑量，并無嚴(yán)重出血并發(fā)癥出現(xiàn)，說明肺栓塞患者抗凝治療安全有效。臨床上在疑診肺栓塞時(shí)盡早使用低分子肝素7～14 d，聯(lián)合使用華法林，可有效防治血栓進(jìn)展和復(fù)發(fā)。高原醫(yī)療條件落后地區(qū)，無條件確診肺栓塞時(shí)，無治療禁忌經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗凝治療可起到診斷性治療的作用。重視高原缺氧這個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提高對高原地區(qū)肺動(dòng)脈栓塞的警惕性，并熟練掌握肺動(dòng)脈栓塞的臨床特點(diǎn)及診斷手段的選擇，進(jìn)行聯(lián)合檢查，提高對肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷及鑒別診斷水平，減少漏診誤診。

［1］何建國，程顯聲，高明哲，等.全國21家醫(yī)院急性肺栓塞診治情況的調(diào)查分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(24):1490-1492.

［2］汪濤，解勇，段晉慶.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在高原檢測肺動(dòng)脈壓的研究.中國超聲診斷雜志，2004，5(5):328-329.

［3］王虹，張金風(fēng).慢性肺源性心臟病血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的臨床觀測.中華實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19(5):287-288.

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