徐振華 張曉明

拇指指端外傷性缺損是手外科常見(jiàn)的損傷，由于拇指功能占手功能的50%，所以拇指指端缺損的修復(fù)就尤為重要。修復(fù)不僅要保持拇指的長(zhǎng)度，還要盡可能恢復(fù)指腹的感覺(jué)、質(zhì)地。我院2007年5月至2011年6月應(yīng)用改良示指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端缺損21例，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男16例，女5例;年齡16～45歲，平均31歲;致傷原因:切割傷8例，電鋸傷6例，壓砸傷5例，熱壓傷2例;急診手術(shù)16例，擇期手術(shù)5例;皮膚缺損面積1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。根據(jù)王成琪等關(guān)于拇指缺損的分類方法，所有患者均為Ⅰ度損傷，無(wú)再植條件。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢不驅(qū)血在止血帶控制下進(jìn)行，拇指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，布樣，在此基礎(chǔ)上四周擴(kuò)大15%為實(shí)際切取皮瓣的大小，皮瓣切取部位、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、軸線同常規(guī)示指背側(cè)皮瓣，應(yīng)用逆行切取法，首先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及尺側(cè)緣，在深筋膜下，腱膜上銳性分離，至掌指關(guān)節(jié)部，向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，顯露觀察皮瓣內(nèi)側(cè)面血管束，如無(wú)變異，以旋轉(zhuǎn)軸為中軸作一“S”形切口，切口兩側(cè)皮下游離，注意觀察保護(hù)其下靜脈、橈神經(jīng)淺支的分支，皮瓣帶2.0 cm寬筋膜蒂，尺側(cè)由第2掌骨尺側(cè)骨膜上分離，橈側(cè)于第1骨間背側(cè)肌肌膜下分離，使筋膜蒂內(nèi)包含示指背橈側(cè)動(dòng)、靜脈，示指背尺、橈側(cè)靜脈支，橈神經(jīng)淺支的第3支及第4支的示指半，向近端游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部向受區(qū)作一寬松皮下隧道，皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

1.3 治療結(jié)果 本組21例，示指背橈動(dòng)脈Ⅰ型17例，Ⅱ型級(jí)3例，Ⅲ型1例，皮瓣移植術(shù)后全部成活，其間無(wú)動(dòng)、靜脈危象發(fā)生，隨訪5～11個(gè)月，皮瓣顏色與周圍皮膚相似，質(zhì)地豐滿，感覺(jué)良好。

2 討論

2.1 拇指指端缺損伴骨外露，為及時(shí)有效的保存拇指功能，常應(yīng)用皮瓣修復(fù)。示指背側(cè)皮瓣是修復(fù)拇指指端缺損簡(jiǎn)單、有效的方法之一，但示指背側(cè)皮瓣的主供血管(示指背橈側(cè)動(dòng)脈)因人而異，變化較大:Ⅰ型80%，Ⅱ型級(jí)15%，Ⅲ型5%，如遇Ⅱ、Ⅲ型血管變異，則對(duì)皮瓣的成活極為不利，即使為Ⅰ型，因其伴行靜脈相對(duì)較細(xì)，血管蒂走行長(zhǎng)，術(shù)后水腫、壓迫等常致皮瓣供血差，回流不暢，輕則皮瓣暗紫，張力性水皰形成，影響術(shù)后指腹質(zhì)地、感覺(jué)恢復(fù)，重則局部潰瘍形成，皮瓣壞死;據(jù)李軍等對(duì)109例拇指腹缺損患者采用不同皮瓣修復(fù)后的對(duì)比隨訪，常規(guī)示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)后，皮膚兩點(diǎn)分辨率為9 mm～12 mm，平均11.2 mm，效果不盡如人意［1］。

2.2 改良示指背側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣除帶示指背橈側(cè)動(dòng)脈，所帶寬闊的筋膜蒂內(nèi)還包含了拇指背橈側(cè)動(dòng)脈的分支，橈動(dòng)脈筋膜支和深筋膜血管網(wǎng)，受示指背橈側(cè)動(dòng)脈各類型的影響小，增加了手術(shù)安全性。②皮瓣內(nèi)包含了示指背尺、橈側(cè)靜脈支，更有利于皮瓣成活。③即使第1掌背動(dòng)脈纖細(xì)或損傷，所保留靜脈也可使皮瓣形成靜脈供血的非生理性皮瓣，營(yíng)養(yǎng)皮瓣致成活［2］。④即如切取皮瓣無(wú)血運(yùn)，可把所保留靜脈與拇指一側(cè)動(dòng)脈吻合，形成靜脈動(dòng)脈化，保證皮瓣成活［3］。⑤保留橈神經(jīng)淺支第3支及第4支示指半，可增加皮瓣感覺(jué)的靈敏度，更好的恢復(fù)拇指感覺(jué)功能。本組21例患者術(shù)后隨訪，痛、觸覺(jué)正常18例，遲鈍3例;兩點(diǎn)分辨率5.0 mm～9.0 mm，平均7.2 mm，明顯優(yōu)于常規(guī)示指背側(cè)皮瓣:⑥該皮瓣內(nèi)含有知名動(dòng)脈，較多靜脈、神經(jīng)及血管網(wǎng)，血供豐富，皮瓣水腫不明顯，抗感染能力強(qiáng)。

2.3 皮瓣切取的注意事項(xiàng) ①術(shù)前詳細(xì)查體，了解手背皮膚有無(wú)損傷，常規(guī)用超聲多普勒探測(cè)儀探測(cè)示指背橈側(cè)動(dòng)脈的有無(wú)、走行、位置，以確定手術(shù)方法。②創(chuàng)面布樣，使切取皮瓣適合創(chuàng)面形狀，防止大小不均，致縫合時(shí)局部張大增大。③逆行切取較為方便、安全。④皮瓣切取時(shí)應(yīng)保留指背腱膜。⑤切取時(shí)應(yīng)先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及尺側(cè)，橈側(cè)暫不切開(kāi)，如觀察示指背橈側(cè)動(dòng)脈變異，可作原位縫合或作帶橈側(cè)蒂皮瓣。⑥術(shù)中不要刻意解剖示指背橈側(cè)動(dòng)脈。⑦應(yīng)帶寬筋膜蒂，如切取筋膜蒂較寬，最好帶一皮蒂作明道，防蒂部受壓。⑧受供區(qū)止血，防血腫形成，壓迫血管。

3 總結(jié)

改良示指背側(cè)皮瓣比常規(guī)切取操作簡(jiǎn)單，易于掌握，皮瓣成活率高，感覺(jué)恢復(fù)理想，不易造成燙傷及潰瘍，不增加供區(qū)損傷，簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效。

［1］李軍，徐永清，等.拇指指腹缺損修復(fù)方法的臨床研究.西南軍醫(yī)，2007，9(1):12.

［2］何宏生，趙中強(qiáng).單純靜脈蒂示指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端缺損. 中華手外科雜志，1995，9(11):22.

［3］任志勇，等.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)法.軍事醫(yī)科出版社，2004:150.