劉玉紅，鄭穎，張海川，任寧娟，喬建宏，楊洪珍

北京市廣外社區(qū)居民電子健康檔案應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查研究

劉玉紅，鄭穎，張海川，任寧娟，喬建宏，楊洪珍

目的通過(guò)對(duì)北京市廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民電子健康檔案建立和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，分析電子健康檔案建立與利用過(guò)程中存在的問(wèn)題，探討解決方法并使電子健康檔案最大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的作用。方法選擇2010年11月—2011年12月北京市廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民電子健康檔案115 744份為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)各種慢性病患病率及電子健康檔案利用情況，在所有的電子健康檔案中隨機(jī)選取150份查看居民基本信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄信息、健康相關(guān)生活方式信息和健康體檢信息錄入情況。結(jié)果廣外社區(qū)共有轄區(qū)居民18.6萬(wàn)(第六次人口普查結(jié)果)，截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，占轄區(qū)人口的62.23%;其中高血壓患者15 717例，12 259例建檔，建檔率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建檔，建檔率73.72%;腦卒中患者1 549例，1 046例建檔，建檔率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建檔，建檔率73.11%。13 316份電子健康檔案在最近1年內(nèi)有相關(guān)服務(wù)的動(dòng)態(tài)記錄，電子健康檔案使用率為11.48%。抽查150份電子健康檔案，135份(90.0%)填寫合格，其中居民基本信息100.0%(150/150)填寫合格，重點(diǎn)人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%(131/150)，健康相關(guān)生活方式信息填寫合格率78.0%(117/150)，健康體檢信息填寫合格率62.0%(93/150)。結(jié)論北京市廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民電子健康檔案建檔率和使用率均較低，應(yīng)進(jìn)一步完善電子健康檔案建立與使用，尤其是對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性疾病患者。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);電子健康檔案;數(shù)據(jù)收集

電子健康檔案是人們?cè)诮】迪嚓P(guān)活動(dòng)中直接形成的具有保存?zhèn)洳閮r(jià)值的電子化歷史記錄，它是以健康為中心，以生命為主線，是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過(guò)程中健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，也是一個(gè)連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄的資料庫(kù)［1］。健康檔案為社區(qū)醫(yī)生提供了完整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，進(jìn)行社區(qū)診斷的主要依據(jù)，也是進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生管理的重要前提，可使社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健走向系統(tǒng)化、程序化、制度化的科學(xué)管理軌道，從而達(dá)到監(jiān)控疾病，進(jìn)行動(dòng)態(tài)系統(tǒng)管理的作用。本研究對(duì)北京市廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心施行檔案管理與醫(yī)生工作平臺(tái)進(jìn)行整合后逐步實(shí)現(xiàn)健康檔案數(shù)字化管理，現(xiàn)就電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)用現(xiàn)狀歸納總結(jié)，分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象選擇2010年11月—2011年12月北京市廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民電子健康檔案115 744份為研究對(duì)象。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)各種慢性疾病患病率及電子健康檔案利用情況，在所有的電子健康檔案中隨機(jī)選取150份查看居民基本信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄信息、健康相關(guān)生活方式信息和健康體檢信息錄入情況。

1.3 指標(biāo)定義電子健康檔案建檔率定義為建立健康檔案人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)常住居民人數(shù)的百分比。電子健康檔案使用率定義為最近1年內(nèi)有關(guān)服務(wù)動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)占檔案總份數(shù)的百分比。高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病患者建檔率均為登記在冊(cè)的該病種確診患者數(shù)占轄區(qū)該病種所有患病人數(shù)的百分比，患病人數(shù)通過(guò)2008年流行病學(xué)調(diào)查獲得的廣外社區(qū)該病種患病率估算得到。電子健康檔案合格率定義為個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄填寫合格的檔案份數(shù)占檔案總份數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果廣外社區(qū)共有轄區(qū)居民18.6萬(wàn)(第六次人口普查結(jié)果)，截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，占轄區(qū)人口的62.23%，其中高血壓患者15 717例，12 259例建檔，建檔率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建檔，建檔率73.72%;腦卒中患者1 549例，1 046例建檔，建檔率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建檔，建檔率73.11%。13 316份電子健康檔案在最近1年內(nèi)有相關(guān)服務(wù)的動(dòng)態(tài)記錄，電子健康檔案使用率為11.48%。

2.2 電子健康檔案填寫利用情況抽查150份電子健康檔案，其中居民基本信息100.0%(150/150)填寫合格，重點(diǎn)人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%(131/150)，健康相關(guān)生活方式信息填寫合格率78.0%(117/150)，健康體檢信息填寫合格率62.0%(93/150)。

3 討論

衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2009版》要求以65以上老年人、慢性疾病患者及兒童婦女為重點(diǎn)人群建立統(tǒng)一規(guī)范的電子健康檔案，其主要內(nèi)容包括居民基本信息、健康行為及重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，及時(shí)更新電子健康檔案內(nèi)容，并逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理［2］。建立和應(yīng)用居民電子健康檔案是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)中最受關(guān)注的研究課題之一，它是區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的重要標(biāo)志，是政府實(shí)施惠民工程的重要內(nèi)容。

本調(diào)查結(jié)果顯示，廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，建檔率達(dá)62.23%，與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比較低(個(gè)別已達(dá)85%)，由于廣外社區(qū)常住居民(18.6萬(wàn))位全區(qū)之首，加上外來(lái)務(wù)工人口比例上升，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少也是建檔率偏低的原因。在檔案管理過(guò)程中，電子健康檔案的使用率為11.48%，與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比位于平均水平，但較上海徐匯區(qū)報(bào)導(dǎo)數(shù)字20%～50%［3］差距較大，廣外社區(qū)人口基數(shù)大，雖然就診人數(shù)多，但基本是固定人群，還有許多居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知度不夠、沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生未及時(shí)更新就診內(nèi)容等原因，造成電子健康檔案使用率偏低。

本調(diào)查結(jié)果顯示:慢性疾病等重點(diǎn)人群中，高血壓患者建檔率78.23%，糖尿病患者建檔率73.72%，腦卒中患者建檔率67.53%，冠心病患者建檔率73.11%，達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為開(kāi)展重點(diǎn)人群健康管理打下良好基礎(chǔ)。

抽查的150份電子健康檔案中重點(diǎn)人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%，健康相關(guān)生活方式信息填寫合格率78.0%，健康體檢信息填寫合格率62.0%，從總體來(lái)講，合格率有待進(jìn)一步提高，這可能與短時(shí)間內(nèi)突擊建立電子健康檔案有關(guān)，個(gè)人健康信息如身高、體質(zhì)量、心率、血壓等填寫完整是非常重要的，隨著健康管理需求的增加，全民健康意識(shí)提高，人群由被動(dòng)到主動(dòng)建立電子健康檔案這一問(wèn)題會(huì)得到改善。

電子健康檔案是為居民提供健康管理服務(wù)的重要載體，填寫規(guī)范、信息準(zhǔn)確的電子健康檔案是提高健康管理服務(wù)的前提，居民電子健康檔案管理應(yīng)等同于醫(yī)院病案管理，制定統(tǒng)一規(guī)范，病歷書寫質(zhì)量缺陷是造成醫(yī)療糾紛的禍根，社區(qū)電子健康檔案管理與病案質(zhì)量管理具有同等意義，但目前社區(qū)電子健康檔案沒(méi)有上升到醫(yī)院病案管理層次，沒(méi)有界定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］。

目前電子健康檔案僅滿足于門診醫(yī)療和慢性疾病隨訪，許多模塊未關(guān)聯(lián)，預(yù)防保健方面未能與兒童計(jì)劃免疫記錄、孕產(chǎn)婦保健記錄、婦女健康記錄、學(xué)生健康檔案等建立起聯(lián)系，與個(gè)人終生健康檔案的概念范圍及實(shí)施“六位一體”的服務(wù)模式相差甚遠(yuǎn)，后期開(kāi)展健康管理在人員、技術(shù)、績(jī)效管理機(jī)制上無(wú)法短期內(nèi)跟進(jìn)，也是目前亟待解決的問(wèn)題。

電子健康檔案建立與使用加強(qiáng)了基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生管理，同時(shí)也促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。為進(jìn)一步發(fā)揮電子健康檔案的潛在功能，應(yīng)積極推進(jìn)區(qū)域共享平臺(tái)，以互聯(lián)網(wǎng)作為管理和服務(wù)基礎(chǔ)，利用先進(jìn)的數(shù)字化技術(shù)減少重復(fù)檢查、開(kāi)藥和過(guò)度診療，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，更好地提高醫(yī)療服務(wù)效率和能力，且便于居民進(jìn)行網(wǎng)上交流互動(dòng)和遠(yuǎn)程會(huì)診等，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，緩解“看病難、看病貴”等問(wèn)題，對(duì)居民健康檔案信息實(shí)行時(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，徹底消除信息孤島的存在［5］。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)以重點(diǎn)人群健康管理為核心，而社區(qū)健康管理是以互聯(lián)網(wǎng)作為管理和服務(wù)平臺(tái)而實(shí)現(xiàn)的，居民電子健康檔案掌握居民健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征［6］，能最大限度地利用社區(qū)醫(yī)療資源為居民提供全方位、連續(xù)的、及時(shí)的健康指導(dǎo)和疾病的預(yù)防、監(jiān)控等服務(wù)，實(shí)行健康動(dòng)態(tài)管理和有效利用，做到有針對(duì)性開(kāi)展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

1 衛(wèi)生部.健康檔案基本框架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)［S］.2009．

2 衛(wèi)生部.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)［S］.2009．

3 顧文欽，鄭東鵬，林其意，等.上海市徐匯區(qū)社區(qū)居民電子健康檔案現(xiàn)狀與對(duì)策［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(16):250－251．

4 肖穗春.社區(qū)居民健康檔案書寫要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)建立的意義［J］．中國(guó)病案，2009，10(4):14，46．

5 陳冬冬，廉啟國(guó).上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民電子健康檔案的建立、更新及利用情況分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):2177．

6 高濤，任小霞，尹春榮.居民健康檔案建立的實(shí)踐與體會(huì)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1491．

Study on the Application Situation of Electronic Health Records for Residents in Guangwai Community

LIU Yu－h(huán)ong，ZHENG Ying，ZHANG Hai－chuan，et al．Xicheng District Guangwai Community Health Service Center，Beijing 100055，China

ObjectiveTo investigate the problems in the establishment and application of electronic health records and to discuss how to solve these problems in order to achieve maximized medical resource application through survey on application of electronic health records in Guangwai community．Methods115 744 electronic health records from the health service center of Guangwai community from November 2010 to December 2011 were selected to collect the prevalence of all kinds of chronic diseases and the application of health records．150 electronic medical records were selected from all the records to examine basic information，health management records for focus groups，healthy life styles and physical examination of the residents.ResultsIn Guangwai area there were totally 186 000 residents(the sixth census.Results)，and by December 2011，115 744 electronic health records were established，accounting for 62.23%of the population．Among these people，12 259(78.23%)out of the 15 717 cases of high blood pressure were filed，3 791(73.72%)out of the 5 142 cases of diabetes were filed，1 046(67.53%)out of the 1 549 cases of stroke were filed and 1 900(73.11%)out of the 2 599 cases of coronary heart disease were filed．13 316 records were used within one year with an utilization rate of 11.48%．150 records were randomly inspected and 135(90.0%)were qualified records，including 100.0%(150/150)qualified rate for basic information，87.3%(131/150)for health management records for focus groups，78.0%(117/150)for healthy life styles and 62.0%(93/150)for physical examination．ConclusionThe file establishment rate and utilization rate of electronic health records in Guangwai community are low，so it should be enhanced，especially for people with high blood pressure，diabetes，stroke and coronary heart disease．

Community health services;Electronic health records;Data collection

R 126.6

A

1007－9572(2012)11－3752－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.059

100055北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012－03－16;

2012－10－20)

(本文編輯:陳素芳)