袁 雯

1.病例資料

患者67歲，G6P5，末次產(chǎn)于30年前，人工流產(chǎn)1次，已行雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)，絕經(jīng)18年。因下腹隱痛三個月，加重伴陰道膿血性分泌物10日于2010年10月收入我院婦產(chǎn)科，伴尿頻尿急無尿痛，入院查體:T 36.5℃，P 80次/min，BP 100/70mmHg，心肺無異常，腹軟，下腹部壓痛，以恥上為甚，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音(-)。婦科檢查:外陰:老年性;陰道:萎縮，通暢，少量膿血性分泌物;宮頸:萎縮于穹窿內(nèi)，可見宮頸口，未見活動性膿液流出，無舉痛;子宮:前位，如孕10周大小，質(zhì)軟，壓痛;雙側(cè)附件:壓痛。實驗室檢查:WBC:12.8×109/L，RBC:3.5 ×1012/L，N:0.88，L:0.08，HB:115g/L，空腹BS:8.5，白帶常規(guī):清潔度Ⅲ度，尿常規(guī):白細(xì)胞+，肝腎功能及出，凝血功能檢查均無明顯異常，婦科B超:子宮84×52×38mm，肌層完整，腔內(nèi)51×50×32不均質(zhì)占位，液性為主，子宮內(nèi)膜2 mm，提示:子宮不均質(zhì)占位性質(zhì)待查，宮腔積膿?入院后行宮頸擴張術(shù)，術(shù)中見宮頸口粘連，用一次性通液管進入，約有40ml膿液流出，探針探入，宮口擴張至6號擴張器順利通過，6號吸刮頭通過宮頸內(nèi)口，采取電動吸引器(200～300)mmHg負(fù)壓吸引，大量黏稠膿汁被吸引出，B超監(jiān)測宮內(nèi)無液性暗區(qū)后，將一次性通液管置入，用甲硝唑液反復(fù)沖洗宮腔，直至流出液清亮。引流液送細(xì)胞學(xué)檢查:子宮內(nèi)膜炎性改變并宮腔積膿，給予靜脈抗生素左氧氟沙星及甲硝唑14天后子宮體及雙側(cè)附件無壓痛，婦科B超及血常規(guī)檢查正常。治愈出院囑控制血糖，后隨訪無復(fù)發(fā)。

2.討論

2.1 子宮積膿常發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后女性因為卵巢功能衰退，體內(nèi)雌孕激素水平低下，陰道上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道pH值上升，使陰道自凈作用減弱，失去防御能力。宮頸纖維組織增生，腺體數(shù)目減少，宮頸管缺乏黏液栓保護，易發(fā)生上行性感染。頸管狹窄、粘連，宮腔分泌物無法排出，易致宮腔積液或積膿;萎縮的子宮內(nèi)膜血運減少，缺乏再生和修復(fù)能力，又無周期性脫落，為細(xì)菌滯留生存提供了良好的條件。當(dāng)宮腔內(nèi)長期放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)或合并有糖尿病、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等，也容易發(fā)生宮腔積液、積膿［1］。

2.2 典型的子宮積膿常有發(fā)熱、腹痛、陰道流液等臨床表現(xiàn)，但老年婦女敏感度下降，體溫調(diào)節(jié)能力降低，對疼痛的反應(yīng)差，或早期發(fā)病陰道分泌物增多、有異味時羞于對家人和醫(yī)生啟齒，導(dǎo)致延誤診治［2］，加之宮腔積膿嚴(yán)重的病例好發(fā)于65歲以上的農(nóng)村婦女［3］，農(nóng)村經(jīng)濟條件和衛(wèi)生條件差，能忍則忍，延誤治療。老年人的臟器代償功能低下，應(yīng)激能力減弱，病情常迅速發(fā)展，有的僅以發(fā)熱就診，或因為腹痛、腹部包塊就診時被誤診為卵巢囊腫或盆腔包塊，有的甚至因尿頻及排尿困難而就診。故遇老年女性急性腹痛患者，詢問病史應(yīng)仔細(xì)，包括了解有無陰道流血、流液等，及時行相關(guān)輔助檢查如B超等，及早做出正確的診斷，以免增加患者負(fù)擔(dān)。

2.3 宮腔引流和沖洗，基層醫(yī)院可選擇B超監(jiān)測下低負(fù)壓宮腔吸引術(shù)，為避免術(shù)中造成宮腔出血、膿細(xì)胞入學(xué)、膿栓轉(zhuǎn)移或栓塞，所選用負(fù)壓一般為(200～300)mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，低于人工流產(chǎn)所用負(fù)壓。B超檢測宮內(nèi)無液性暗區(qū)后，再用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑反復(fù)沖洗宮腔，直至流出液清亮。宮腔分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，同時做細(xì)胞學(xué)檢查以排除惡性腫瘤。操作必須謹(jǐn)慎，因為老年女性子宮肌壁薄，彈力下降，炎癥侵潤致脆性增加易造成子宮穿孔。術(shù)中膿汁可隨重力和負(fù)壓向?qū)m腔方向流動，故吸刮頭通過宮頸內(nèi)口即可，不必達(dá)到宮底即可達(dá)到徹底引流積膿的目的。用一次性通液管置入宮腔，抗生素反復(fù)沖洗引流的方法，可以沖洗干凈宮腔，帶走膿液，又可以置入有效抗生素控制感染，引流液還可以作病理檢查排除子宮內(nèi)膜癌［4］。在排除子宮惡性腫瘤的基礎(chǔ)上短期加用雌激素，可改善生殖道內(nèi)環(huán)境，提高療效。

2.4 宮腔積膿原則上保守治療為主，包括:①去除病因，積極治療陰道炎、糖尿病等合并癥，加強營養(yǎng)支持治療;②靜脈抗生素治療。取陰道分泌物培養(yǎng)加藥敏，選敏感抗生素靜脈滴注。由于病原體多為需氧菌、厭氧菌和衣原體的混合感染，在實驗室結(jié)果出來前，原則上應(yīng)該選用廣譜抗生素、聯(lián)合用藥，結(jié)果出來后及時更換成敏感抗生素繼續(xù)用藥，一般靜脈用藥時間為(10～14)天。痊愈標(biāo)準(zhǔn):患者腹痛等自覺癥狀消失，婦檢子宮體、盆腔無壓痛;盆腔B超、實驗室檢查無異常。

1 何躍東，王曉麗，高雪梅.絕經(jīng)后官腔積膿的診斷和治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，4(4):269-271.

2 劉芳.老年官腔積膿自發(fā)性子宮穿孔1例［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(7):426.

3 肖鳳珍.絕經(jīng)后婦女宮腔積膿誤診八例［J］.臨床誤診誤治，2006，1 9(1):62.

4 王宇丹。低負(fù)壓宮腔吸引沖洗引流治療宮腔積膿3例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(18).