榮長(zhǎng)虹 冷魯莎 李輝

濟(jì)南市市中區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東濟(jì)南 250022

經(jīng)過(guò)30多年的體制改革和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，根據(jù)“帕累托改進(jìn)”原理，中國(guó)的改革已經(jīng)進(jìn)入深層次的攻堅(jiān)階段?，F(xiàn)在我們差不多已經(jīng)達(dá)到了帕累托最優(yōu)，換句話講，帕累托改進(jìn)的機(jī)會(huì)都用盡了，再要改進(jìn)不得不損害一些既得利益集團(tuán)的利益，進(jìn)一步的改革就很困難了。回顧中國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程：從1985年開(kāi)始的醫(yī)改到2007年建立至今的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可是還存在著以上的看病難、看病貴的現(xiàn)狀。具體分析，我認(rèn)為看病難看病貴的主要原因有以下三點(diǎn)。

1 目前的衛(wèi)生工作重臨床輕預(yù)防

從研究對(duì)象上可以將醫(yī)學(xué)分為預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩大類。在現(xiàn)行的衛(wèi)生體制中，衛(wèi)生行政部門(mén)的工作重心多數(shù)在臨床醫(yī)學(xué)方面。以濟(jì)南市衛(wèi)生局的機(jī)構(gòu)設(shè)置為例：濟(jì)南市衛(wèi)生局設(shè)14個(gè)職能處室和離退休干部處、市中醫(yī)管理局、市愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)辦公室。在14個(gè)職能處室中排名第11位的是疾病控制處（掛地方病防治辦公室牌子），其工作人員僅占衛(wèi)生局機(jī)關(guān)職工總數(shù)的近1/20。在2011年10月28日開(kāi)幕的濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)第七屆職工運(yùn)動(dòng)會(huì)上，專業(yè)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的濟(jì)南市疾病預(yù)防控制中心代表隊(duì)僅占1/39?？上攵A(yù)防醫(yī)學(xué)工作在政府衛(wèi)生工作中的比例所占之小。在有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用中，在90%以上都直接用在了臨床醫(yī)學(xué)上，投在預(yù)防醫(yī)學(xué)上的不足5%。

看病難看病貴問(wèn)題的主要群體是廣大的農(nóng)村患者和城市低收入患者，政府衛(wèi)生工作重臨床輕預(yù)防使本應(yīng)該大力加強(qiáng)的廣大農(nóng)村和城市低收入群體疾病預(yù)防控制工作無(wú)力開(kāi)展。目前農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作面臨在以下幾個(gè)問(wèn)題。

1.1 受教育程度低

由于農(nóng)村地區(qū)人民群眾受教育程度普遍較低，加上所有這些相關(guān)的公共衛(wèi)生危害尚沒(méi)有觸及到他們的利益或極少威脅到他們，使他們根本就沒(méi)有認(rèn)識(shí)到疾病預(yù)防控制的重要性，從而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站和鄉(xiāng)醫(yī)開(kāi)展的疾病預(yù)防控制工作態(tài)度不積極、不以為然，造成了疾病預(yù)防控制工作的極大被動(dòng)。

1.2 經(jīng)濟(jì)條件制約

農(nóng)村地區(qū)是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的，人民群眾的生活還相當(dāng)困難，大部分人沒(méi)有余錢(qián)為自己的健康投資。國(guó)家的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)到不了鄉(xiāng)醫(yī)手中，他們只能義務(wù)在本村開(kāi)展疾病預(yù)防控制工作，工作成效可想而知。

1.3 盲目從眾和僥幸心理

“別人家的孩子都不打預(yù)防針我們也不打”、“我們家孩子從來(lái)沒(méi)有打過(guò)預(yù)防針也沒(méi)有得過(guò)病”，這一部分人存在著極大的盲目的從眾和僥幸心理，總認(rèn)為噩運(yùn)不會(huì)輪到自己頭上從而延誤或不進(jìn)行接種。還有一種人群對(duì)進(jìn)口的、新出的二類疫苗盲目的追逐。

1.4 社會(huì)阻力大

疾病預(yù)防控制工作屬于社會(huì)管理和服務(wù)工程，需要政府主導(dǎo)、部門(mén)配合、全社會(huì)共同參與，往往帶有限制性、強(qiáng)制性措施，這就要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在承擔(dān)業(yè)務(wù)技術(shù)工作的同時(shí)，要行使行政管理協(xié)調(diào)職能，要求行政管理與防治業(yè)務(wù)統(tǒng)一。但受管理體制限制，疾病預(yù)防控制工作的行政管理由衛(wèi)生監(jiān)督所承擔(dān)，專業(yè)防治由疾病控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)。由于二者行政級(jí)別相同，使疾病預(yù)防控制形成了罕見(jiàn)的“7”字型管理模式，管理層級(jí)多、缺乏權(quán)威性、工作措施落實(shí)不到位、效率低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站在農(nóng)村沒(méi)有行政執(zhí)法權(quán)，每一項(xiàng)工作都必須在其他職能部門(mén)配合下開(kāi)展，否則無(wú)法進(jìn)行。但由于社會(huì)上的不理解，他們總認(rèn)為防保站辦每件事都是受利益的驅(qū)動(dòng)而不予配合，人為地增加了工作的難度。

1.5 基層疾病預(yù)防控制人員工作積極性不高

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站處在疾控工作的基層，隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。防保站工作人員職稱晉升困難、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)會(huì)很少、工作條件差、工資福利待遇太低，有的已無(wú)法維持最低生活，同時(shí)在社會(huì)其他行業(yè)收入大幅提高的影響下，因此人心思動(dòng)，甚至思謀再尋出路，從而對(duì)疾病預(yù)防控制工作也失去了積極性和創(chuàng)造性。

2 在臨床醫(yī)學(xué)方面衛(wèi)生行政主管部門(mén)重辦醫(yī)輕管醫(yī)

在臨床醫(yī)學(xué)方面，衛(wèi)生行政部門(mén)重辦醫(yī)輕管醫(yī)，正是由于現(xiàn)在的醫(yī)療“偽市場(chǎng)化”改革加劇了看病難看病貴問(wèn)題。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該管醫(yī)院而不應(yīng)辦醫(yī)院，造成了現(xiàn)在即辦不好醫(yī)院也管不好醫(yī)院。僅從2011年7月24日，重慶市沙坪壩區(qū)青木關(guān)中心醫(yī)院后勤黨支部在網(wǎng)上公布的醫(yī)院管理層職責(zé)，就能說(shuō)明存在問(wèn)題的一斑：該中心醫(yī)院的管理層為院長(zhǎng)、書(shū)記、副書(shū)記、行政副院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、公共衛(wèi)生副院長(zhǎng)、分管后勤副院長(zhǎng)、管理者代表共8人，行政級(jí)別都為處級(jí)、副處級(jí)，從其工作職責(zé)可以看出，該醫(yī)院就是一個(gè)小社會(huì)。現(xiàn)行的衛(wèi)生體制，大大小小的醫(yī)院都為各級(jí)人民醫(yī)院，都具有廳級(jí)、處級(jí)、科級(jí)、股級(jí)等行政級(jí)別的國(guó)家事業(yè)單位，同樣各級(jí)醫(yī)院的高管們也是享受廳級(jí)、處級(jí)、科級(jí)、股級(jí)等行政級(jí)別的政府官員。那么這些醫(yī)院高管們就不會(huì)把工作精力全放在如何搞好醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和如何讓人民群眾花費(fèi)最少的錢(qián)能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要花費(fèi)大量的精力來(lái)考慮如何做官和如何與衛(wèi)生行政部門(mén)打交道。同時(shí)可以看出疾病預(yù)防控制工作只是該醫(yī)院諸多工作中的一項(xiàng)，主要由公共衛(wèi)生副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，按其工作職責(zé)也只能用1/3不到的精力來(lái)顧及疾病預(yù)防控制工作。衛(wèi)生行政部門(mén)在臨床醫(yī)學(xué)方面的工作應(yīng)該管理好轄區(qū)內(nèi)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的工作沒(méi)做好，反而不應(yīng)管的各家醫(yī)院集中采購(gòu)藥品、醫(yī)療器械甚至辦公用品等工作熱衷去做，這樣造成了職能定位混亂。成為造成看病難看病貴的原因之一。

3 藥品監(jiān)管部門(mén)重審批輕監(jiān)管

看病貴，主要原因是大醫(yī)院的藥品價(jià)格高。探究造成大醫(yī)院藥品價(jià)格高的原因主要有以下3點(diǎn)。

3.1 藥品監(jiān)管部門(mén)重審批輕監(jiān)管

藥品監(jiān)管部門(mén)不以整個(gè)藥品市場(chǎng)的監(jiān)管為主要工作，僅以審批多少新特藥為主，追求多收取審批費(fèi)和審批權(quán)力背后的腐敗收入。造成目前我國(guó)化學(xué)制藥企業(yè)有7000多家，而且大型企業(yè)不多，中小企業(yè)占95%，藥品生產(chǎn)能力過(guò)剩，供大于求，市場(chǎng)監(jiān)管不力，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)不可避免。按照英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密“經(jīng)濟(jì)人假設(shè)”理論，就是以完全追求物質(zhì)利益為目的而進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主體，都希望以盡可能少的付出，獲得最大限度的收獲，并為此可不擇手段。惡性競(jìng)爭(zhēng)使藥品生產(chǎn)企業(yè)虛報(bào)生產(chǎn)成本，政府藥品主管部門(mén)在人力、專業(yè)知識(shí)等方面嚴(yán)重欠缺，加上審批權(quán)力背后腐敗行為，往往只能按照企業(yè)報(bào)送的價(jià)格、成本資料加上規(guī)定的差率制定藥品價(jià)格，造成了藥品價(jià)格虛高。同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，對(duì)價(jià)廉、效果可靠的品種不愿意生產(chǎn)，造成患者只能選擇高藥價(jià)。

3.2 藥品監(jiān)管部門(mén)亂批新特藥，促使藥價(jià)飛漲

中國(guó)的新藥也被定義為五類，其中只有一類新藥勉強(qiáng)算得上是創(chuàng)制新藥。國(guó)家藥監(jiān)局每年受理的“萬(wàn)種新藥”當(dāng)中，絕大部分屬于二類到五類新藥，即各種仿制藥，乃至改變劑型等改頭換面的所謂“新藥”。相比之下，美國(guó)FDA并沒(méi)有五類新藥之分，美國(guó)要申請(qǐng)一種新藥大約投資數(shù)百萬(wàn)甚至數(shù)十億美元，并且要研制幾年時(shí)間。中國(guó)的藥品申請(qǐng)有其特殊之處，例如那些不涉及專利的中藥古方誰(shuí)都可以生產(chǎn)，藥監(jiān)局又沒(méi)有要求新劑型的效果必須相當(dāng)或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。于是，生產(chǎn)六味地黃丸的廠家竟然達(dá)到數(shù)十家以上。中國(guó)制藥企業(yè)熱衷于申報(bào)“新藥”，因?yàn)橐坏┠玫叫滤幣?hào)，企業(yè)可以自行定價(jià)，賺取高額利潤(rùn)。在這種情況下，很容易產(chǎn)生尋租空間，形成“權(quán)藥交易”。

在藥品申報(bào)中不乏弄虛作假者。一些藥廠以科研課題合作的名義對(duì)醫(yī)院和專家進(jìn)行贊助，然后由后者出具臨床試驗(yàn)報(bào)告；更有甚者連試驗(yàn)都不去做，直接偽造數(shù)據(jù)和報(bào)告，本來(lái)一個(gè)藥品從藥理毒理試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)到臨床試驗(yàn)做下來(lái)需要花費(fèi)幾年時(shí)間，他們竟然在幾個(gè)月之內(nèi)就能拿到批文。

3.3 大醫(yī)院藥品采購(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)、加成機(jī)制形成藥價(jià)虛高

現(xiàn)行的大醫(yī)院藥品采購(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)政策、價(jià)格政策和支付政策不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致其效果與降低藥品價(jià)格的目標(biāo)相悖。

同一廠家生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價(jià)每支只有0.60元，在山東6支一盒的批發(fā)價(jià)為3.85元左右，而在北京招標(biāo)價(jià)為每支11元，到了大醫(yī)院每支賣(mài)12.65元，中間利潤(rùn)竟然超過(guò)2000%。

我國(guó)《招標(biāo)投標(biāo)法》規(guī)定，實(shí)行招標(biāo)投標(biāo)，目的是“保護(hù)國(guó)家利益、社會(huì)公共利益和招標(biāo)投標(biāo)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，提高經(jīng)濟(jì)效益，保證項(xiàng)目質(zhì)量”。而當(dāng)前的一些集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)不僅沒(méi)有達(dá)到國(guó)家法律的上述要求，相反卻大量浪費(fèi)有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，人為抬高了藥品價(jià)格，在藥品的采購(gòu)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都滋生了極為嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。

一方面直接違背了集中采購(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循的公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)守信的原則，破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的平等競(jìng)爭(zhēng)、公平交易的基本規(guī)則；另一方面藥品集中招標(biāo)采購(gòu)遠(yuǎn)離市場(chǎng)價(jià)格形成“采購(gòu)壟斷高價(jià)”，并將“壟斷高價(jià)”轉(zhuǎn)嫁給廣大患者，促進(jìn)了看病貴的形成。

目前大醫(yī)院的藥品加成機(jī)制（仍然處于計(jì)劃管制）是重要因素。按照規(guī)定大醫(yī)院在藥品采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上只能加價(jià)15%賣(mài)給患者，否則就違反藥品價(jià)格政策。在這種情況下，大醫(yī)院采購(gòu)?fù)瑯盈熜У乃?，若采?gòu)價(jià)為100元，可加價(jià)15元；若采購(gòu)價(jià)為10元，卻只能加價(jià)1.5元。

因此，在藥品采購(gòu)上大醫(yī)院愿意首選高價(jià)藥，藥品生產(chǎn)企業(yè)為獲取高額利潤(rùn)，不惜采用返還高額回扣手段，提升藥品價(jià)格，從而造成藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象和大醫(yī)院藥品采購(gòu)腐敗問(wèn)題。而藥品一旦被降價(jià)，它也可能被醫(yī)院所拋棄。鑒于醫(yī)生和醫(yī)院的共同利益，在醫(yī)院藥品價(jià)格越高，醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)量就越大，相反一旦降價(jià)太多，藥品就沒(méi)了市場(chǎng)，企業(yè)只好不生產(chǎn)。這就是業(yè)內(nèi)通常說(shuō)的“降價(jià)死”。

藥品做為一種特殊的商品，它也具有普通商品的逐利性。做為藥品的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，肯定要追求最大化的利潤(rùn)。正因?yàn)樗幤繁O(jiān)管部門(mén)的職能錯(cuò)位、現(xiàn)行的新特藥審批機(jī)制和大醫(yī)院藥品按比例加價(jià)及集中招標(biāo)，所以造成藥品價(jià)格虛高，形成了看病貴問(wèn)題。

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