楊玉琳

（青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 西寧 810000）

異地安置退休人員醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀分析
——以青海省本級(jí)為例

楊玉琳

（青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 西寧 810000）

青海省本級(jí)異地安置離退休人員共有41572人，占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的75%。通過開展異地協(xié)作，部分離退休人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了在就醫(yī)地直報(bào)，但要從根本上解決問題，需要建立醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度，參保地按一次性繳費(fèi)方式，將退休人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)向安置地。

異地安置退休人員；就醫(yī)；費(fèi)用；管理

東西部區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡與退休人員對(duì)生活、醫(yī)療等方面的需求不斷提升的矛盾，使得像青海這樣的西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的退休人員異地安置規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，進(jìn)而又使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員少與異地就醫(yī)費(fèi)用審核報(bào)銷量持續(xù)增加的矛盾日益突出。同時(shí)，異地安置退休人員要求解決與就醫(yī)地待遇相一致、以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)過重和費(fèi)用墊付難的呼聲越來越高。本文以青海省本級(jí)異地安置退休人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為例，分析存在的問題與困難，并就進(jìn)一步深化醫(yī)改、妥善解決異地安置退休人員就醫(yī)問題提出政策建議。

1 異地安置現(xiàn)狀

1.1 異地安置數(shù)量

目前，青海省本級(jí)職工醫(yī)保參保人數(shù)為29萬多人。其中，異地安置退休人員4萬人，占退休參?？?cè)藬?shù)的34%；異地安置離休人員1572人，占離休人員總數(shù)的46%；異地工作的參保在職職工1.5萬人，占在職參?？?cè)藬?shù)的9%。上述三類人員均屬長期異地居住和工作，加起來共有5.5萬人，其中異地安置離退休人員占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的75%。省本級(jí)異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)占其職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的19%。

1.2 異地安置原因

從全國范圍看，異地安置退休人員、離休人員和異地工作人員、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在各地都存在，但這幾類人員加在一起還不足2%。青海同比為什么高出17個(gè)百分點(diǎn)呢？有地理原因，也有特殊的歷史原因和資源匱乏等因素。

地理原因使得兩類人員紛紛離開青海，赴外地定居。一類是部分退休人員難以適應(yīng)青藏高原空氣稀薄的氣候條件，到內(nèi)地尋找適宜老年人長期居住的環(huán)境；另一類是青海屬西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，就業(yè)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，許多青年人紛紛赴外地就業(yè)，這部分人就業(yè)的城市又成為其父母退休后的異地定居地。

特殊歷史原因使得部分退休人員返回原籍養(yǎng)老。當(dāng)年，我國大規(guī)模進(jìn)行“三線”建設(shè)和支邊活動(dòng)，許多內(nèi)地大中型企業(yè)成建制遷入青海，形成了一支規(guī)模較大的外省職工大軍。這些人來青工作已達(dá)二三十年，目前已陸續(xù)辦理了退休手續(xù)。由于氣候原因和“落葉歸根”傳統(tǒng)思想的影響，他們中的大部分人選擇了回原籍養(yǎng)老，并成為異地就醫(yī)的主要群體，約占省本級(jí)異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的75%。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，使得那些留在青海養(yǎng)老的退休人員和在職人員因患疑難雜癥不得不選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2009年—2012年6月底，轉(zhuǎn)外就醫(yī)1765人次。盡管數(shù)量不多，但其醫(yī)療費(fèi)用高，管理服務(wù)難度大。同一種疾病、同樣程度的病情，在北京、上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的大城市就醫(yī)，要比在西寧就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用高出20%～30%，這還不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)的交通費(fèi)和住宿費(fèi)等非醫(yī)藥費(fèi)用。

1.3 異地安置分布

從地區(qū)分布看，異地安置退休人員居住在全國30個(gè)省份的1800多個(gè)縣級(jí)地區(qū)；從人數(shù)看，100人以上的地級(jí)市、縣級(jí)地區(qū)有92個(gè)，涉及4.48萬人，也有的縣級(jí)地區(qū)僅有1人或幾人。其主要特點(diǎn)是點(diǎn)多、面廣，高度分散。

1.4 異地就醫(yī)情況

以2011年為例，異地就醫(yī)5838人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用6358余萬元。其中：住院3904人次，占異地就醫(yī)總?cè)舜蔚?6.87%，異地安置退休人員占絕大多數(shù)，共有3554人次，達(dá)到異地總住院人次的89%；特殊病、慢性病門診1084人次，占異地就醫(yī)總?cè)舜蔚?8.57%，其中退休人員990人次，占異地慢性病門診人次的91%；離休人員門診396人次，占異地就醫(yī)總?cè)舜蔚?.78%，住院434人次，占異地就醫(yī)總?cè)舜蔚?.43%。不難看出，在異地住院和門診中，離退休人員都是主要組成部分。

2 經(jīng)辦管理做法

經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量是制度質(zhì)量的體現(xiàn)。對(duì)異地安置退休人員的費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)，因其難度大而最能體現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)能力和質(zhì)量的高低。異地安置退休人員遇到的最大難點(diǎn)是費(fèi)用報(bào)銷周期長、費(fèi)用墊付負(fù)擔(dān)重。省醫(yī)保局認(rèn)為，惠民制度的突出標(biāo)志之一應(yīng)該是便民，讓老百姓易得，讓享受者無難點(diǎn)。解決異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題，是異地安置退休人員的基本訴求和提升質(zhì)量的必然要求，越是困難越要做好。責(zé)任感和緊迫感催生了新思路、新作為。經(jīng)過調(diào)研論證，局領(lǐng)導(dǎo)班子圍繞提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，確定以“三提效”為路徑，破解難點(diǎn)，創(chuàng)建高效服務(wù)體系。

2.1 借力提效，推行就醫(yī)地直報(bào)

“借力提效”出自無奈的選擇，但與本省派出人員設(shè)立辦事處、辦事點(diǎn)相比，又是可行的選擇，也是一種創(chuàng)新。醫(yī)保局先抓主要矛盾，為穩(wěn)妥可靠，先選擇優(yōu)勢地區(qū)。抓主要矛盾，即主動(dòng)與本省異地安置人員較多的省市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，爭取理解和支持；選擇優(yōu)勢地區(qū)，即選擇經(jīng)辦管理水平高、能力強(qiáng)的省市優(yōu)先開展合作。在省本級(jí)退休人員中，安置在上海的達(dá)到3188人，是異地安置人員最多的省份之一。上海市的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)效率又是最高的特大型城市之一，應(yīng)該成為“借力提效”的首選。

經(jīng)過多輪平等友好協(xié)商，2010年7月，省醫(yī)保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了相互委托報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)協(xié)議，明確雙方互相為對(duì)方參保人員提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的報(bào)銷服務(wù)。從同年9月1日開始，上海市醫(yī)保中心委托浦東新區(qū)醫(yī)保中心為3000多名青海退休人員提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)，“就醫(yī)地直報(bào)”讓青海的退休人員由向往變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。2011年，委托上海管理的退休人員就醫(yī)量為936人次，就醫(yī)地直報(bào)649.25萬元。

2.2 建網(wǎng)提效，推行持卡即時(shí)結(jié)算

除省會(huì)西寧市外，青海各州市均無三級(jí)醫(yī)院。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員看大病只能赴省城就醫(yī)，形成了一個(gè)龐大的省內(nèi)異地就醫(yī)群體，其醫(yī)療費(fèi)用也是先由個(gè)人墊付，再回參保的州市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。于是，在“借力提效”的同時(shí)，省醫(yī)保局也在籌劃“建網(wǎng)提效”方案。醫(yī)保局首先爭取國家有關(guān)部門的資金支持，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，各州市積極配合，全力支持，強(qiáng)化了信息系統(tǒng)的功能。2011年12月實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)各地區(qū)參保人員在西寧就醫(yī)購藥費(fèi)用的實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2011年各州市到西寧就醫(yī)的參保人員就達(dá)到30.53萬人次，刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到8894.03萬元。

2.3 立制提效，承諾報(bào)銷時(shí)限

對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地結(jié)算和刷卡即時(shí)結(jié)算的，由本人將醫(yī)療費(fèi)發(fā)票寄到本單位，單位醫(yī)保經(jīng)辦人員再將職工的發(fā)票送到醫(yī)保局報(bào)銷。由于需要逐筆審核，不可能當(dāng)時(shí)報(bào)銷完畢。為此，醫(yī)保局建立了服務(wù)承諾制、首問負(fù)責(zé)制和“一送一取”報(bào)銷等一系列內(nèi)部規(guī)章制度。單位經(jīng)辦人員到醫(yī)保局送發(fā)票，隨到隨收，并作出3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)銷完畢的公開承諾。同時(shí)，建立了備案制度和電話跟蹤管理制度。由于服務(wù)規(guī)范、承諾兌現(xiàn)，參保單位和退休人員普遍滿意。

3 難點(diǎn)與政策建議

3.1 主要難點(diǎn)

在多年的經(jīng)辦中，盡管醫(yī)保局在異地就醫(yī)方面作出了很大努力，也多有創(chuàng)新，但受各種因素的限制，仍有一些問題亟待解決。更何況，有的問題也不是某個(gè)地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠解決的。

3.1.1 異地安置退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，反響強(qiáng)烈。導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)重的原因主要有以下幾點(diǎn)，即“四個(gè)差異”：一是政策標(biāo)準(zhǔn)差異。各地區(qū)在貫徹執(zhí)行三個(gè)目錄、門診特殊病和慢性病管理等方面規(guī)定極不一致。有些費(fèi)用因不符合參保地的政策規(guī)定而不能報(bào)銷，加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)。二是政策內(nèi)外差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍把異地就醫(yī)人員當(dāng)作自費(fèi)病人對(duì)待，過度醫(yī)療和使用參保地政策范圍外診療項(xiàng)目、藥品等現(xiàn)象頻繁發(fā)生。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅2010—2011年，醫(yī)方使用目錄外藥品的就涉及異地安置人員1100多人次。三是政策知曉差異。由于異地安置人員分布地域廣，居住零散，醫(yī)保政策宣傳難以及時(shí)到位，再加上誘導(dǎo)消費(fèi)，造成一些藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用無法報(bào)銷。四是報(bào)銷方式差異。目前青海仍有大部分異地安置退休人員醫(yī)療費(fèi)沒有實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地直報(bào)，過重的墊付負(fù)擔(dān)和與就醫(yī)地相比低一等的待遇，使得退休人員產(chǎn)生了不公平之感，享受與就醫(yī)地退休人員同等的待遇和免除墊付之累成為他們的最大訴求。

3.1.2 對(duì)異地就醫(yī)行為監(jiān)管困難。監(jiān)管困難的原因集中在“四不可及”上：一是“遠(yuǎn)不可及”。參保地與就醫(yī)地距離遙遠(yuǎn)，參保地的監(jiān)管常常望塵莫及。二是“廣不可及”。異地安置退休人員分布面廣，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力量根本不可及。三是“繁不可及”。全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算發(fā)票樣式繁多，省與省之間、省內(nèi)各地區(qū)之間均不統(tǒng)一，假發(fā)票難以甄別，參保人員用假發(fā)票套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。四是“深不可及”。許多欺詐騙保案件是醫(yī)患勾結(jié)的產(chǎn)物，屬于深層次的道德風(fēng)險(xiǎn)，單從病歷、發(fā)票上難以發(fā)現(xiàn)問題。近年來，各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)醫(yī)生實(shí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師管理制度，但這對(duì)屬地醫(yī)院及其醫(yī)師起作用，而對(duì)異地難以實(shí)行，青海不可能對(duì)30個(gè)省的醫(yī)院和醫(yī)師建立這樣的管理制度。

3.2 政策建議

3.2.1 對(duì)異地安置退休人員實(shí)行地區(qū)互認(rèn)制度，建立就醫(yī)地參保機(jī)制。可參照解決國有關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)問題的政策措施，由國家出臺(tái)相關(guān)政策，參保地按一次性繳費(fèi)的方式，將退休人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)向居住地（不足部分由國家以補(bǔ)貼形式支付）。這是廣大異地安置退休人員的愿望，也是解決問題的根本之道。為此，應(yīng)該設(shè)計(jì)國家層面的指導(dǎo)意見，從提升質(zhì)量的高度來對(duì)待和推進(jìn)異地就醫(yī)問題的解決，形成有利于退休人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、有利于管理、有利于制度可持續(xù)發(fā)展的管理體系。

3.2.2 建立剛性稽查機(jī)制。對(duì)異地就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的監(jiān)管，單靠參保地是一條走不通的路。依靠就醫(yī)地才是成本低、效率高的最佳選擇。但依靠就醫(yī)地進(jìn)行監(jiān)管，僅靠參保地與就醫(yī)地進(jìn)行協(xié)商是不夠的，有些實(shí)際問題如所需費(fèi)用、人力資源等難以解決。建議國家出臺(tái)統(tǒng)一的政策舉措，將異地就醫(yī)監(jiān)管納入就醫(yī)地管理職責(zé)范圍，并解決相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)和人力等問題。如果這一步近期難以實(shí)現(xiàn)，也可以采取過渡辦法。即按上年度各地跨省安置退休人員數(shù)量和異地就醫(yī)人員總量，由國家有關(guān)部門每年給各地下達(dá)異地就醫(yī)協(xié)查任務(wù)，撥付協(xié)查費(fèi)用，形成協(xié)查機(jī)制，變地區(qū)間協(xié)商達(dá)成的缺乏約束力的柔性協(xié)查為剛性指令性協(xié)查，切實(shí)維護(hù)基金安全。

[1]國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)〔2012〕11號(hào))[E].2012.

[2]吳光.破解異地就醫(yī)難,曙光在前[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2009(7):21—23.

Resettlement of Retiree Health Care Costs and Re fl ections on the Present Situation:as a Sample of Qinghai Province

Yulin Yang (Qinghai Province Medical Insurance Management Bureau,Xining, 810000)

Qinghai Province, the resettlement of retired personnel a total of 41572 people, accounting for 75% of the total number of remote medical treatment. Through the development of collaborative, retired staff medical expenses were achieved in medical treatment was reported, but in order to fundamentally solve the problem, need to establish medical insurance transfer system, insurance by a one-time payment, the retiree medical insurance to the placement.

resettlement of retired of fi cers, medical treatment, cost, administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.5

2012-7-18

楊玉琳，青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理與服務(wù)。