文/施 言

基金長期平衡 制度方可持續(xù)
——“醫(yī)療保險基金平衡機制和風(fēng)險控制”結(jié)題與研討會綜述

文/施 言

醫(yī)保基金收支平衡被專家比喻為制度生命的血壓，形象而又深刻。保持基金收支平衡是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一以貫之的愿望。但是，受各種因素的影響，醫(yī)保基金又不可能自然而然地實現(xiàn)收支平衡。那么，怎樣才能有效規(guī)避支付風(fēng)險、保持醫(yī)保基金的當(dāng)期平衡和中長期平衡、進而實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展呢？四川省醫(yī)療保險研究會聯(lián)合清華大學(xué)于2011年3月—2012年2月開展的《職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡機制研究》課題（以下簡稱課題），以及今年7月3日召開的“醫(yī)療保險基金平衡機制和風(fēng)險控制”結(jié)題與研討會，提出了許多具有啟示性和借鑒意義的觀點。其中主要有以下幾方面。

一、研究中長期基金平衡是制度可持續(xù)的要求

與會同志認(rèn)為，研究醫(yī)?；鸬闹虚L期平衡，對提升醫(yī)保制度質(zhì)量、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。課題建立了全面的指標(biāo)參數(shù)，構(gòu)建測算模型，并通過實證分析的方法驗證測算模型，其研究態(tài)度和路徑是科學(xué)的。

（一）建立與基金收支平衡相關(guān)的指標(biāo)參數(shù)，構(gòu)建測算模型

堅持收支平衡的原則要建立在科學(xué)測算和分析的基礎(chǔ)上，不能“摸著石頭過河”。課題根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，應(yīng)用人口學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和精算學(xué)進行分析和預(yù)處理，提出了28個影響基金平衡的指標(biāo)體系，又從中培養(yǎng)了對基金收支具有直接影響的四大類22個指標(biāo)參數(shù)。分別是：

社會經(jīng)濟類參數(shù)：包括人口結(jié)構(gòu)和流動性、就業(yè)率和參保率、參保職工實際退休年齡、在職退休比、社會平均工資增長率、銀行定期儲蓄利率；

基金收入?yún)?shù)：包括醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費費率、躉交分?jǐn)倓澣氡壤?、個人賬戶劃款比、財政補貼占基金比例；

基金支出參數(shù)：包括醫(yī)?；鹬Ц墩?、醫(yī)保付費方式、住院率、人均醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用增長率、補充醫(yī)保分擔(dān)程度、就醫(yī)結(jié)算方便程度；

基金結(jié)余參數(shù)：包括支出收入比、基金結(jié)余總額、基金結(jié)余凈值、基金結(jié)余支付期。

在建立上述四大類22個指標(biāo)參數(shù)的基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)行醫(yī)保政策進行分類計算統(tǒng)計后創(chuàng)建了“職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中長期綜合因素測算模型”。模型的核心內(nèi)容，是將人口統(tǒng)計贍養(yǎng)率指標(biāo)、收入指標(biāo)、支出指標(biāo)、結(jié)余指標(biāo)、相關(guān)經(jīng)濟和社會指標(biāo)五大因素引入測算模型，分析測算出醫(yī)?；鹬虚L期運行情況。這個模型為所有統(tǒng)籌地區(qū)研究醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡和建立基金預(yù)警系統(tǒng)提供了工具，為完善醫(yī)保政策提供了參考。

（二）運用模型，實證測算，提前預(yù)警

課題組運用創(chuàng)建的“市級以上統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中長期收支平衡測算模型”（EFSC模型），選擇數(shù)據(jù)質(zhì)量較好的四川省某市為案例，采集該市過去10年實際數(shù)據(jù)的平均值，對其統(tǒng)籌基金進行測算，結(jié)果令人堪憂：中期（2011-2015年）表現(xiàn)不佳，2011年出現(xiàn)當(dāng)期虧損，2015年虧損將達到10億元以上；長期（2011-2020年）表現(xiàn)很差，2020年累計虧損將達到300億元以上。模型測算的基金運行趨勢和結(jié)果起到警示作用，喚起醫(yī)保人的憂患意識，以便及時研究采取相應(yīng)的對策和措施。

（三）求因問計，提出對策

是什么原因影響基金的中長期平衡呢？課題經(jīng)過對醫(yī)?；鹬T多因素的統(tǒng)計分析，揭示出四大歸因：一是躉交資金造成基金結(jié)余的“虛假”現(xiàn)象；二是單位繳費劃入個人賬戶的比例“攀升”；三是統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例過大，出現(xiàn)“冒頂”；四是人口老齡化加重了基金支付風(fēng)險。

基于上述情況，課題提出要盡快建立和完善基金收支平衡運營機制，做好基金需求預(yù)測預(yù)算以及基金運行的信息披露和預(yù)警工作。具體的政策建議是：

為維護基金收入指標(biāo)良好運行，至少要做到“五個關(guān)注”：即關(guān)注綜合影響因素，將中長期籌資預(yù)算制度化；關(guān)注老齡化等人口因素影響，及時調(diào)整相關(guān)政策；關(guān)注工資增長，夯實繳費基數(shù)；關(guān)注困難企業(yè)，實行繳費優(yōu)待；關(guān)注躉繳現(xiàn)象，改革基金財務(wù)制度。

為維護基金支出指標(biāo)良好運行，需要探索采取六項措施：逐步提高退休年齡，對提前退休者實行差別待遇；淡化個人賬戶功能和降低劃款比例；優(yōu)化三個目錄，購買合理的醫(yī)療服務(wù)；引導(dǎo)基層就醫(yī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；維護醫(yī)療費用共付制的保險屬性，防止統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例過大；防范先行支付風(fēng)險，設(shè)立隔離墻。

為維護基金結(jié)余類指標(biāo)良好運行，亟待做好三項工作：依法界定醫(yī)?；鸬暮侠斫Y(jié)余；確保累計結(jié)余基金的保值增值；強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

二、“以收定支”是?；镜暮诵睦砟?/h2>

與會同志認(rèn)為，要始終堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針。不論現(xiàn)在還是將來，也不論欠發(fā)達地區(qū)還是發(fā)達地區(qū)，都要堅持?；镜幕痉结?。通俗地說，就是有多少錢辦多少事，而不是辦多少事收多少錢。因為基金的征繳基數(shù)、比率是根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力確定的，符合保基本的需求。因此，堅持以收定支原則理應(yīng)成為保基本的核心理念。

以收定支，還要看收上來的基金是什么錢，結(jié)余的基金是在什么情況下形成的。與會同志認(rèn)為，目前基金結(jié)余總體較多，其中就有很大一部分是躉繳基金，是為關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員今后十幾年、幾十年準(zhǔn)備的，不能將躉繳基金也視為結(jié)余。許多地方測算表明，躉繳基金不僅不是結(jié)余，而且不夠用。即是前些年累計結(jié)余較多，也是醫(yī)療保險發(fā)展特定階段的現(xiàn)象，不具備穩(wěn)定性和持續(xù)性。對此，有必要向社會講清楚，避免誤解和誤會。

三、醫(yī)?；鸾Y(jié)余不能盲目用于提高福利

醫(yī)療保險基金結(jié)余，絕不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的剛性意味著盲目提高福利的風(fēng)險也大，在這個問題上，歐債危機的教訓(xùn)值得我們警惕；另一方面，累計結(jié)余基金的使用也要講效率，在支出上，我們可以利用有效結(jié)余提高保障層次，降低費率，同時控制報銷標(biāo)準(zhǔn)。

四、醫(yī)保要向醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理延伸

作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，要延伸到醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理中去，發(fā)揮基金的資源配置和調(diào)節(jié)作用。同時，要關(guān)注基金的保障績效。就是我們代表參保人購買的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該是高品質(zhì)、低費用的。什么叫醫(yī)療質(zhì)量好，就是六個字—“少花錢看好病”。為此，醫(yī)保要參與到衛(wèi)生規(guī)劃和價格管理中去。

五、完善支付制度改革是保障基金平衡的重要舉措

研討會圍繞醫(yī)保支付制度改革闡述如下觀點：要用市場經(jīng)濟的理論思考問題；準(zhǔn)確把握支付制度的基本概念；支付制度要有完整的框架。醫(yī)療保險支付制度的實質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法。

制定預(yù)算是醫(yī)療保險支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是完善支付制度不可或缺的重要內(nèi)容，從國家到地方都要制定醫(yī)療保險的各類預(yù)算。預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算，對單個醫(yī)療機構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費方式，也不是所謂的“費用包干”。

在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費方式，不同付費方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費單元的方法，各種付費方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用。協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費方式、確定各種付費方式的費用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商。

（作者單位：四川省醫(yī)療保險研究會）