楊敬宇

（甘肅中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院、蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州 730000）

醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心

楊敬宇

（甘肅中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院、蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州 730000）

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)；在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保支付是公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源，而供方醫(yī)療費(fèi)用控制已是國(guó)際醫(yī)保改革的基本趨勢(shì)；推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建公立醫(yī)院的激勵(lì)與約束機(jī)制，是供方費(fèi)用控制和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心。

支付制度；公立醫(yī)院；費(fèi)用控制;補(bǔ)償機(jī)制；基本取向

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的基本前提，直接關(guān)系到廣大人民群眾基本醫(yī)療需求的有效保障。目前，我國(guó)醫(yī)保參保人群覆蓋面已超過(guò)95%，醫(yī)?；鹬Ц兑褬?gòu)成公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源；未來(lái)醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)將更多地來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)的增加，總體基金增長(zhǎng)速度將放緩；同時(shí)，在保障水平不斷提高的背景下，控制需方費(fèi)用已難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的較快增長(zhǎng)，通過(guò)醫(yī)保支付制度改革來(lái)探索供方費(fèi)用控制，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，理應(yīng)成為我國(guó)公立醫(yī)院供方補(bǔ)償機(jī)制改革的基本取向，也是國(guó)際醫(yī)保改革的基本趨勢(shì)與通行做法。

1 供方醫(yī)療費(fèi)用控制是國(guó)際醫(yī)保改革的基本趨勢(shì)

自20世紀(jì)末以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)給世界各國(guó)帶來(lái)很大的財(cái)政壓力，從而使費(fèi)用控制成了各國(guó)醫(yī)保制度改革的一大焦點(diǎn)；許多國(guó)家積極開(kāi)展支付制度改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹，協(xié)調(diào)保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系，提高衛(wèi)生資源配置與利用效率；國(guó)際醫(yī)保改革實(shí)踐證明，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，并不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，需要從供需兩個(gè)方面開(kāi)展費(fèi)用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化其醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束，是國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制的基本趨勢(shì)。

1.1 供方行為的規(guī)范是醫(yī)療費(fèi)用控制的核心

醫(yī)療費(fèi)用控制涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者等多個(gè)利益主體，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費(fèi)用控制的核心。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱、生產(chǎn)與消費(fèi)同一性、委托與代理、技術(shù)與地域壟斷等特征，是典型的供方主導(dǎo)下的不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。醫(yī)療服務(wù)需方（患者）缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行合理判斷的信息、知識(shí)或能力，難以控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的種類與數(shù)量，加之醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性和需求彈性缺乏的特點(diǎn)，使需方在醫(yī)療服務(wù)中處于完全被動(dòng)地位。

相反，供方（醫(yī)院和醫(yī)生）由于擁有醫(yī)療服務(wù)供給的專業(yè)性和壟斷性而處于主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格、規(guī)格等主要由供方?jīng)Q定。供方既是醫(yī)療需求的提供者，又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者，誘導(dǎo)需求等“道德風(fēng)險(xiǎn)”完全可能推動(dòng)需方醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

然而，要矯正供方的逐利行為與公益性偏差，需方或支付方需要花費(fèi)大量的信息或管理成本而難以實(shí)現(xiàn)。因此，如何通過(guò)激勵(lì)與約束機(jī)制創(chuàng)新，促使供方規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以“在診治過(guò)程中以最小的代價(jià)獲得最大效果”的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)原則來(lái)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，才能有效降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理水平。顯然，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的路徑選擇理應(yīng)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方來(lái)構(gòu)建與實(shí)施，才有可能取得顯著成效。

1.2 以供方費(fèi)用控制機(jī)制推進(jìn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，各國(guó)普遍重視通過(guò)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療資源開(kāi)展優(yōu)化配置與控制。比如，限制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)置大型貴重設(shè)備，能夠有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度擴(kuò)充高費(fèi)用技術(shù)、大型設(shè)備的重復(fù)購(gòu)置與無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，是緩解醫(yī)療費(fèi)用上漲的有效措施。目前，我國(guó)衛(wèi)生資源配置依然存在典型的倒三角格局，宏觀上缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃優(yōu)化配置，微觀上醫(yī)療資源配置比例嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用也居高不下。這是我國(guó)長(zhǎng)期項(xiàng)目付費(fèi)制與單純需方費(fèi)用控制的結(jié)果之一，也使有限的衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏與資源浪費(fèi)并存。因?yàn)樵陧?xiàng)目付費(fèi)制下，無(wú)論區(qū)域醫(yī)療資源配置還是微觀配置，利益導(dǎo)向使衛(wèi)生資源流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、大城市、大醫(yī)院或投向收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高的高精尖設(shè)備項(xiàng)目上。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不是靠質(zhì)量、信譽(yù)的競(jìng)爭(zhēng)，而是趨向高收費(fèi)項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)，這種不良競(jìng)爭(zhēng)自然導(dǎo)致高技術(shù)設(shè)備在某些區(qū)域重復(fù)投資和引進(jìn)，從而出現(xiàn)過(guò)剩浪費(fèi)與過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，這是我國(guó)“浪費(fèi)型醫(yī)療”制度的根源。而醫(yī)保支付制度改革與預(yù)算管理的支付政策導(dǎo)向，有利于建立梯度醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)重心下沉，使衛(wèi)生資源向基層與預(yù)防保健配置傾斜，提高醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間分配與利用的公平性，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

1.3 以供方費(fèi)用控制機(jī)制改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局

在大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)，藥品收入并不是公立醫(yī)院收入的主要來(lái)源。我國(guó)將“醫(yī)療服務(wù)”與“藥品出售”補(bǔ)償來(lái)源分開(kāi)，只是因?yàn)椤搬t(yī)療服務(wù)”普遍虧損，只好“以藥補(bǔ)醫(yī)”。這種補(bǔ)償格局同補(bǔ)償機(jī)制或補(bǔ)償渠道無(wú)關(guān)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)同價(jià)格管制有關(guān)。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的大部分將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付，小部分由患者自付。因此，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題實(shí)際上是醫(yī)保支付、患者自付和政府補(bǔ)貼三者間的比重問(wèn)題。而現(xiàn)行的公立醫(yī)院補(bǔ)償政策改革重點(diǎn)放在取消藥品加成上，無(wú)論是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”抑或“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”的替代性改革，都不應(yīng)該是改革取向。更重要的是，藥品加成取消后，如果政府僅落實(shí)相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償，而激勵(lì)機(jī)制沒(méi)有改變，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高問(wèn)題依然沒(méi)有解決；如果政府補(bǔ)償水平不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率以及醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，即實(shí)施“收支兩條線管理”，又難以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的積極性。因此，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，根本導(dǎo)向在于醫(yī)保付費(fèi)制度改革。醫(yī)保付費(fèi)制度是一種利益調(diào)節(jié)杠桿，預(yù)付制等支付方式改革，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量結(jié)余更多醫(yī)保資金來(lái)提高盈利能力，而不是通過(guò)出售更多更貴的藥品來(lái)獲利，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，使其在追求自身利益的同時(shí)也最大化地實(shí)現(xiàn)患者利益，大處方、高價(jià)藥等醫(yī)療行為必然得以抑制，并使作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)藥服務(wù)的有力監(jiān)督者，這是供方“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制改革的必然取向。

1.4 支付制度改革是供方費(fèi)用控制的重點(diǎn)

由于醫(yī)保支付制度在補(bǔ)償機(jī)制中具有基金流動(dòng)閥門的作用，而不同的支付方式對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生不同的激勵(lì)和約束導(dǎo)向作用，從而顯著影響醫(yī)療費(fèi)用支出水平與增長(zhǎng)速度、臨床治療的決策、醫(yī)療行為取向、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)效率。同時(shí)，由于第三方付費(fèi)和后付費(fèi)制使醫(yī)療服務(wù)供需雙方預(yù)算約束軟化，而醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施又降低了需方對(duì)費(fèi)用的敏感性，帶來(lái)供需雙方的過(guò)度消費(fèi)傾向，從而降低醫(yī)?；鸬氖褂眯?。因此，世界各國(guó)普遍把完善合理的支付方式作為公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)。醫(yī)保傳統(tǒng)的支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目后付制，這一方式具有誘導(dǎo)供方增加不必要服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)量，以獲得更多費(fèi)用償付的逐利導(dǎo)向，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的第三方，只能對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行事后支付，難以有效規(guī)范供方醫(yī)療行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)，衛(wèi)生費(fèi)用上漲的12%是由按服務(wù)項(xiàng)目后付制引起的，而預(yù)付制的實(shí)行對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要作用，按人頭預(yù)付與按項(xiàng)目支付相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10%～40%，住院率下降25%～45%，而門診次數(shù)和平均住院天數(shù)基本持平。目前，按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的支付方式。各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，對(duì)需方醫(yī)療費(fèi)用的控制，主要采取加大免賠額和共負(fù)制為主的部分費(fèi)用分擔(dān)方法。同時(shí)，各國(guó)都把醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)放在供方行為規(guī)范與費(fèi)用控制機(jī)制的改革上，而支付制度改革是供方費(fèi)用控制機(jī)制改革的核心，也是世界上絕大多數(shù)國(guó)家供方醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)的主要手段或通行做法。

2 支付制度改革是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，其改革成敗不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展，也直接關(guān)系到民眾基本醫(yī)療服務(wù)的有效保障。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)與約束機(jī)制，是供方費(fèi)用控制和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵。

2.1 醫(yī)保支付是公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源

從國(guó)際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革來(lái)看，公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道改革不僅逐漸向多元化發(fā)展，而且在世界大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的公共籌資是公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源。從衛(wèi)生服務(wù)籌資的角度看，各國(guó)及地區(qū)公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來(lái)源是政府財(cái)政補(bǔ)貼尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；雖然在不同的衛(wèi)生體制國(guó)家，政府補(bǔ)償?shù)姆绞讲⒉幌嗤?，但公立醫(yī)院固定成本和社會(huì)功能投入，始終由政府財(cái)政補(bǔ)償，而經(jīng)常性的運(yùn)營(yíng)成本主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患者根據(jù)補(bǔ)償比例自付一部分費(fèi)用，至于醫(yī)保支付與患者自付的相對(duì)比重，取決于不同國(guó)家醫(yī)療保障的水平。

目前，我國(guó)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右。因此，在全民醫(yī)保下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)保支付、患者自付與政府補(bǔ)貼三部分構(gòu)成，而醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償途徑。相應(yīng)地，醫(yī)保支付制度改革必然成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。

醫(yī)保支付制度改革，就是要把原來(lái)的醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用的格局改變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院協(xié)商談判，表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判過(guò)程中處于主導(dǎo)地位，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，使第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療行為規(guī)范與控制的有力監(jiān)管者。

2.2 以預(yù)期付費(fèi)制為主的支付方式是補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢(shì)

在現(xiàn)代醫(yī)保市場(chǎng)，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供方行為間存在密切關(guān)系，特別是醫(yī)患市場(chǎng)交換關(guān)系的不對(duì)等，供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)具有主導(dǎo)作用。因此，醫(yī)療服務(wù)供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)中，從而使供方醫(yī)療服務(wù)利益和醫(yī)保基金利益緊密聯(lián)系在一起，這樣就形成了一種由需方、供方、支付方組成的三方關(guān)系，這是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式。作為三方關(guān)系中關(guān)聯(lián)各方利益的第三方，醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給來(lái)保障國(guó)民的健康權(quán)益，還要通過(guò)費(fèi)用支付與分擔(dān)方式來(lái)約束醫(yī)患行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源使用的效益最大化。

在醫(yī)保支付成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道的前提下，醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用控制的主要職責(zé)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)。在世界各國(guó)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過(guò)付費(fèi)方式或補(bǔ)償機(jī)制的不斷改革來(lái)遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)保付費(fèi)制度改革的核心就是采取各種補(bǔ)償方式的組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率與質(zhì)量。至于具體的補(bǔ)償水平和補(bǔ)償方式，主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定。目前，支付制度改革已成為國(guó)際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)期付費(fèi)制支付方式尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制與按項(xiàng)目支付的改革措施，以達(dá)到約束公立醫(yī)院醫(yī)療成本與適度激勵(lì)的雙重目的。在預(yù)期付費(fèi)制改革主導(dǎo)趨勢(shì)下，大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)在積極進(jìn)行多種預(yù)期付費(fèi)制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式，以消除單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而追求綜合優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵在于提高醫(yī)保支付的比重與改革醫(yī)保支付制度，從而讓醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平更具有可控性和可預(yù)見(jiàn)性，這也是全球性醫(yī)療體制改革的一個(gè)主流趨勢(shì)。

2.3 醫(yī)保費(fèi)用的合理控制是基本醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵

2010年，我國(guó)公立綜合醫(yī)院次均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用分別是1990年的15.9倍、13.8倍，而同年城鄉(xiāng)居民人均年可支配收入分別為1990年的12.7倍、8.6倍。目前，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平超過(guò)了城鄉(xiāng)居民可支配收入增幅，醫(yī)療費(fèi)用的合理控制已成為醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)普遍實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的費(fèi)用僅與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目緊密相連，不僅缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的正向激勵(lì)，反而激勵(lì)其采用多開(kāi)展項(xiàng)目、大處方等方式獲取經(jīng)濟(jì)收益，從而背離“在診治過(guò)程中以最小的代價(jià)獲得最大效果”的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)原則，這是造成醫(yī)療費(fèi)用較快上漲的重要原因。在這種支付方式下，醫(yī)保付費(fèi)方只是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)保機(jī)構(gòu)更多的是醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)出納，不僅難以約束診療行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能發(fā)揮有限，也缺乏對(duì)醫(yī)保資金使用方式和效率的有效管理。

從國(guó)際看，從第三方支付者向團(tuán)體購(gòu)買者轉(zhuǎn)變是支付制度改革的趨勢(shì)。隨著我國(guó)全民醫(yī)保的到來(lái)，醫(yī)保作為購(gòu)買者應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)的，也是非分散的，有能力通過(guò)支付手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方構(gòu)建新的激勵(lì)與約束機(jī)制，改變不合理的醫(yī)療行為，從而引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)健康發(fā)展。當(dāng)然，支付制度改革必然要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變管理理念、提高管理能力。目前，我國(guó)醫(yī)保服務(wù)的專業(yè)化尚處于較低階段，醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何為參保者購(gòu)買好醫(yī)藥服務(wù)，以及如何走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化，是我國(guó)全民醫(yī)保改革所面臨的新挑戰(zhàn)。

2.4 醫(yī)保支付制度改革是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的著力點(diǎn)

全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，使參保人群占醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的比例越來(lái)越高甚至全部，相應(yīng)地，醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償將逐步占到醫(yī)院補(bǔ)償收入的絕大多數(shù)。不同的支付方式對(duì)公立醫(yī)院行為產(chǎn)生不同的激勵(lì)和約束導(dǎo)向作用，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)談判協(xié)商機(jī)制的建立，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付本質(zhì)上變成一種市場(chǎng)購(gòu)買關(guān)系，支付制度必然影響醫(yī)?；鹪诓煌t(yī)院間的配置，并直接決定醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入乃至生存與發(fā)展，從而使兩者處于博弈關(guān)系中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，才能從醫(yī)保支付中獲得更多的團(tuán)購(gòu)服務(wù)補(bǔ)償，也能從眾多患者中獲取更多自付費(fèi)用，從而必然影響到公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革變化。

首先，通過(guò)支付制度改革的導(dǎo)向作用，既能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善、自我約束機(jī)制的形成，又能夠強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方監(jiān)管，從而促使醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立起健康有效的運(yùn)行與監(jiān)管機(jī)制。

其次，以預(yù)期付費(fèi)制為主的付費(fèi)方式，具有培育并完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和控制費(fèi)用的功能，對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展具有激勵(lì)作用，因?yàn)橐环N支付方式預(yù)期性成分越多，供方承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)就越大，其節(jié)約資源和控制成本的意識(shí)就越強(qiáng)。

第三，由于預(yù)期付費(fèi)制等實(shí)施的基本條件是要有明確的疾病診療規(guī)范，具有病種成本核算的基礎(chǔ)，從而有利于促進(jìn)醫(yī)院建立按病種等的成本核算體系和相關(guān)內(nèi)部制度，自覺(jué)規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，并提升管理水平。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的管理考核機(jī)制等，促使醫(yī)院完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，從而提高服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力，這正是公立醫(yī)院改革所要實(shí)現(xiàn)的基本目標(biāo)。

[1]王鴻勇.論國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1998(8):13-15.

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[4]許素友.醫(yī)療費(fèi)用的供方成本分擔(dān)及其啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(2):54-57.

[5]趙仲華,范文英.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的供方控制策略及借鑒[J].科技情報(bào)開(kāi)發(fā)與經(jīng)濟(jì).2005(2):94-96.

[6]文清.公立醫(yī)院改革的核心是補(bǔ)償機(jī)制[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2010(6):8-10.

Medicare Payment Mechanism for Reform is the Core of the Reform of the Compensation Mechanism of Public Hospitals

Jingyu Yang (School of Economics and Management of Gansu College of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou University′School of Public Health, Lanzhou, 730000)

The reform of the compensation mechanism is important and difficult reform of public hospitals in China. Universal health care system, Medicare payment is the main source of compensation of the cost of public hospitals, and supply-side health cost control is the basic trend of the international health care reform; Payment reform, and promote Medicare payment mechanism for reform, reconstruction of public hospitals, the incentive and restraint mechanisms, the costs of supply-side control in order to improve the core of the compensation mechanism of public hospitals.

payment mechanisms, public hospitals, cost control, compensation mechanism, basic orientation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.4

2012-7-8

楊敬宇，甘肅中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院、蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。