文/王東進(jìn)

把握客觀(guān)規(guī)律 堅(jiān)持基本方針確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展

文/王東進(jìn)

只有真正認(rèn)識(shí)、把握和遵循客觀(guān)規(guī)律，堅(jiān)持按規(guī)律辦事，才能認(rèn)識(shí)自然、改造世界并推動(dòng)人類(lèi)文明和社會(huì)進(jìn)步。作為一項(xiàng)基礎(chǔ)的、重要的社會(huì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。我體會(huì)，按醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀(guān)規(guī)律辦事，最基本的就是要透徹認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由哪些要件構(gòu)建而成的，其內(nèi)在機(jī)理和發(fā)展邏輯何在？這些看似基本常識(shí)的問(wèn)題，于今確有重提乃至強(qiáng)調(diào)的必要。

經(jīng)過(guò)十多年的改革，我國(guó)覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架初步形成，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、體制機(jī)制、經(jīng)辦管理、服務(wù)方式等已逐步深入人心。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)已經(jīng)成為踐行“關(guān)注民生、保障民生、改善民生”執(zhí)政理念的重要內(nèi)容，得到了社會(huì)廣泛關(guān)注和政府高度重視。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面實(shí)施，財(cái)政不斷加大投入力度，各項(xiàng)改革穩(wěn)步有序推進(jìn)，主要指標(biāo)性任務(wù)完成良好，取得初步成效。這些成績(jī)的取得，為進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)營(yíng)造了良好的環(huán)境，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固完善和保障績(jī)效提升也面臨著艱巨的任務(wù)和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

一、“十二五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)提出了新要求

“十二五”時(shí)期是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要機(jī)遇期，是改革的攻堅(jiān)期，也是全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期。“十二五”《規(guī)劃綱要》明確了以科學(xué)發(fā)展為主題，以加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式為主線(xiàn)的發(fā)展方略，把保障和改善民生作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變，必然要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)在以下七方面實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變：由外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展；由注重發(fā)展規(guī)模轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匕l(fā)展質(zhì)量；由主要依靠財(cái)政投入轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕揽繖C(jī)制創(chuàng)新；由注重提高籌資、報(bào)銷(xiāo)水平轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥岣呋鸬谋Ｕ峡?jī)效；由注重出臺(tái)政策措施轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定政策，提升管理能力，實(shí)現(xiàn)規(guī)范、科學(xué)、精確管理；由“三從三到”（制度從無(wú)到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高）式的“人人享有”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭巳斯较碛小?；由“摸著石頭過(guò)河”式的分散決策和自愿參保，轉(zhuǎn)變?yōu)橐婪ㄍ七M(jìn)、依法參保，增強(qiáng)制度的強(qiáng)制性、規(guī)范性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性。概括地說(shuō)，就是要以“民生為本、公平至上”為主線(xiàn)，以增強(qiáng)制度的公平性為主題，以鞏固完善“全民醫(yī)?！睘橹饕蝿?wù)，以建設(shè)公正和諧醫(yī)保、維護(hù)國(guó)民健康權(quán)益為目標(biāo)，促進(jìn)社會(huì)公平正義、和諧穩(wěn)定。把這些基本理念和核心價(jià)值目標(biāo)融入到醫(yī)保的各項(xiàng)制度、政策、機(jī)制、辦法和實(shí)際工作之中，無(wú)疑是一項(xiàng)艱巨浩繁的任務(wù)。

二、《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)提出了新要求

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是基于現(xiàn)實(shí)，在總結(jié)既往社會(huì)保障制度改革經(jīng)驗(yàn)，充分協(xié)調(diào)和體現(xiàn)多方利益訴求之后制定的，是包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度的根本大法，它的頒布實(shí)施對(duì)于社會(huì)保障制度建設(shè)具有里程碑的重大意義?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》確定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的根本方針、主要政策和基本框架是正確的，可行的。但它沒(méi)有、也不可能把醫(yī)療保險(xiǎn)的全部問(wèn)題一次性解決，少數(shù)條款還不明確，甚至存有爭(zhēng)議。比如說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、居民醫(yī)保的籌資機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、付費(fèi)制度等等。這些都是醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須具備的基本構(gòu)件，是涉及到制度發(fā)展走向的重大問(wèn)題。當(dāng)前，貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的重要任務(wù)之一，就是要加快《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等配套法規(guī)、規(guī)章的制定。除了要做大量調(diào)查研究和論證協(xié)調(diào)工作外，還必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)開(kāi)展深入細(xì)致的分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握規(guī)律，把經(jīng)實(shí)踐證明是正確的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)客觀(guān)規(guī)律的體制機(jī)制、政策制度上升成為法律規(guī)定，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)沿著法制化軌道前行。

三、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)提出了新要求

中央把基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”之一和三年“五項(xiàng)重點(diǎn)改革”之首，表明了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要地位和關(guān)鍵作用。三年來(lái)，改革取得了積極進(jìn)展，特別是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面，高歌猛進(jìn)，進(jìn)展尤為迅捷。無(wú)論是完善政策制度、擴(kuò)大覆蓋面，還是提高保障水平，改善管理服務(wù)，都是前所未有，著實(shí)令人驚嘆！但也毋庸諱言，相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)而言，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的另外兩個(gè)方面顯得有些遲滯，某些方面（如公立醫(yī)院改革）甚至還沒(méi)有“破題”。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動(dòng)一靠政府，二靠醫(yī)保。如何發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革的助推作用和監(jiān)督制約作用，形成“倒逼機(jī)制”，促進(jìn)其改革體制、創(chuàng)新機(jī)制、加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率、提高服務(wù)質(zhì)量，則是醫(yī)保制度建設(shè)一項(xiàng)責(zé)無(wú)旁貸的重大任務(wù)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，是深化改革的必然要求，是推進(jìn)制度建設(shè)的題中應(yīng)有之義，也是我們孜孜以求的目標(biāo)。當(dāng)前，我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨著一些深層次的矛盾和困難，突出表現(xiàn)：一些地方在“辦好事”的口號(hào)下出現(xiàn)了一些違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)客觀(guān)規(guī)律、急功近利的做法；醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方針在有的地方?jīng)]有得到很好地貫徹落實(shí)，萌生了“泛福利化”傾向；相當(dāng)多的地方還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可及性和保障績(jī)效大打折扣；還有些地方假“完善制度”之名，頻繁調(diào)整政策，朝令夕改，使制度的穩(wěn)健運(yùn)行受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)；此外，還沒(méi)有建立起科學(xué)合理可行的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制；基金支付制度改革剛剛起步，不少地方對(duì)這項(xiàng)改革的極端重要性認(rèn)識(shí)還不到位，行動(dòng)還不自覺(jué)，改革力度也不大，還不能很好地發(fā)揮助推醫(yī)改的功能作用，等等。面對(duì)這些任務(wù)和挑戰(zhàn)，只有堅(jiān)持按客觀(guān)規(guī)律辦事，堅(jiān)持醫(yī)?；痉结?，鞏固和完善相應(yīng)的體制機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

——堅(jiān)持按醫(yī)療保險(xiǎn)客觀(guān)規(guī)律辦事。

任何事物都有其自身發(fā)展的客觀(guān)規(guī)律，需要人們?nèi)ゲ粩嗵剿?、發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。只有真正認(rèn)識(shí)、把握和遵循客觀(guān)規(guī)律，堅(jiān)持按規(guī)律辦事，才能認(rèn)識(shí)自然、改造世界并推動(dòng)人類(lèi)文明和社會(huì)進(jìn)步。作為一項(xiàng)基礎(chǔ)的、重要的社會(huì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。我體會(huì)，按醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀(guān)規(guī)律辦事，最基本的就是要透徹認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由哪些要件構(gòu)建而成的，其內(nèi)在機(jī)理和發(fā)展邏輯何在？這些看似基本常識(shí)的問(wèn)題，于今確有重提乃至強(qiáng)調(diào)的必要。簡(jiǎn)言之，可以把它概括為支撐醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大支柱”：一是統(tǒng)籌機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌，所依據(jù)的原理就是“大數(shù)法則”。統(tǒng)籌的范圍大、人數(shù)多、基金的規(guī)模就大，共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力就強(qiáng)，而這個(gè)“大數(shù)法則”對(duì)應(yīng)的只能是小概率事件，對(duì)于大概率事件，“大數(shù)法則”就會(huì)失靈。正因?yàn)閰⒈Ｈ藛T發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是小概率事件，所以靠“大數(shù)法則”籌集的基金才能發(fā)揮抵御風(fēng)險(xiǎn)的作用，實(shí)現(xiàn)多數(shù)人幫助少數(shù)人，健康人幫助有病人的目的。小病是大概率事件，且不會(huì)形成費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。如果連小?。ê苌俚馁M(fèi)用）都要去保，那么有限的基金將被進(jìn)一步分散，真正的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)得不到保障，“大數(shù)法則”就喪失了應(yīng)有的功能，這不僅有違“?；尽钡囊x，而且也失去了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本來(lái)意義?；鸾y(tǒng)籌的范圍也并非越大越好，必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平和經(jīng)辦管理能力相適應(yīng)。就我國(guó)目前情勢(shì)而論，則以地市級(jí)統(tǒng)籌為宜。二是分擔(dān)機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度與其他各類(lèi)保障制度的根本區(qū)別和特殊效應(yīng)就在于責(zé)任（費(fèi)用）分擔(dān)機(jī)制。如果沒(méi)有醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，或是個(gè)人分擔(dān)比例太小，醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就不會(huì)有合理、規(guī)范、有效的醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，以及控制、節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用的壓力和動(dòng)力。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例低于25%-20%，患者的節(jié)約費(fèi)用意識(shí)就會(huì)明顯減弱，不合理的診療、用藥等行為就會(huì)明顯增多。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例并不是越高越好，一定要適度，避免掉進(jìn)“福利陷阱”。三是第三方付費(fèi)制度。因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)提供方有著絕對(duì)的話(huà)語(yǔ)權(quán)，而單個(gè)的參?；颊咧荒芴幱谌鮿?shì)地位，這種特殊性決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能自發(fā)形成對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督制約和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有效控制的機(jī)制，必然導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象的普遍發(fā)生，醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)不可能得到根本遏制。引入第三方付費(fèi)制度，是國(guó)際通行做法——既是特殊規(guī)律使然，也是人類(lèi)智慧體現(xiàn)——第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）代表全體參保人員的利益，以團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)和相應(yīng)的話(huà)語(yǔ)權(quán)與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行談判，從而改變醫(yī)療服務(wù)提供者“一方獨(dú)大”、患者個(gè)體“勢(shì)單力薄”的格局，制約不合理的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，并盡可能地尋求和維護(hù)各方的利益平衡。這“三大支柱”是醫(yī)療保險(xiǎn)最基本的制度構(gòu)件、內(nèi)在機(jī)理和發(fā)展邏輯，揭示了醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀(guān)規(guī)律。只有把握好這“三大支柱”及其相互關(guān)系，堅(jiān)持按醫(yī)保客觀(guān)規(guī)律辦事，才能確保制度的健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，才能保障民眾健康需求、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展、推動(dòng)社會(huì)和諧進(jìn)步。如果只講“辦好事”而不講按規(guī)律辦事，只講提高保障待遇而不講責(zé)任分擔(dān)，只講加大投入而不講如何支付、如何提高保障績(jī)效，只講就醫(yī)“方便最大化”而不講嚴(yán)格管理，只講“醫(yī)保漫游”而不講就地就近就醫(yī)，嚴(yán)格首診制、轉(zhuǎn)診制，不僅不能長(zhǎng)久有效地保障民眾健康需求，還會(huì)把醫(yī)保制度建設(shè)引入歧途，導(dǎo)致舊體制的回歸。到最后驀然回首，才發(fā)現(xiàn)“我們所建成的東西，不是我們所奮斗的”（尼古拉?奧斯特洛夫斯基語(yǔ)），則晚矣哉！

——堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針。

上世紀(jì)四十年代，著名的《貝弗里奇報(bào)告》提出了社會(huì)保障應(yīng)遵循普遍性、保障基本生活、統(tǒng)一性和權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)等四項(xiàng)基本原則。這些原則成為國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的建立社會(huì)保障制度的最基礎(chǔ)、最核心的理論。隨著時(shí)間的推移，形勢(shì)的變化，這些最基礎(chǔ)、最核心的社會(huì)保險(xiǎn)原則開(kāi)始逐步被淡化和遺忘。醫(yī)療保險(xiǎn)的泛福利化使得許多國(guó)家和地區(qū)財(cái)政不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、政府背上沉重包袱，醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為“高壓線(xiàn)”、“高壓鍋”?！皬V覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針是借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，立足基本國(guó)情，在社會(huì)保障制度改革實(shí)踐、特別是十幾年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中逐步形成、豐富和完善的。目前，少數(shù)地方不切實(shí)際地提高保障水平、擴(kuò)大保障范圍（甚至罔顧“醫(yī)保目錄”和政策規(guī)定，提出按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)），有違“保基本”方針的要求。一些經(jīng)過(guò)多年改革好不容易建立起來(lái)，并已普遍得到認(rèn)同的體制機(jī)制和政策制度被扭曲，導(dǎo)致一些地方陸續(xù)出現(xiàn)了改革以來(lái)從未出現(xiàn)的當(dāng)期基金收不抵支狀況。特別是在推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌方面，許多地方在參保人員大病風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有得到有效保障的情況下，又劃出一部分基金搞普通門(mén)診統(tǒng)籌，為參保人員每年報(bào)銷(xiāo)幾十元甚至十幾元的門(mén)診費(fèi)用，并冠之以“擴(kuò)大受益面”、“由保大病向保小病延伸”。結(jié)果是小病無(wú)須保，大病沒(méi)保住，兩頭不落好。語(yǔ)云：“守得住，才能行得遠(yuǎn)?！敝挥袌?jiān)守基本方針不動(dòng)搖，才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)沿著健康的道路前行，才能實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

——積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是科學(xué)發(fā)展觀(guān)的重要內(nèi)容，也是完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提升保障績(jī)效的重要任務(wù)。目前，大多數(shù)地方城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，造成重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)的狀況所在多有。根據(jù)調(diào)研推算，全國(guó)重復(fù)參保率達(dá)10%以上，按照財(cái)政每年每人200元補(bǔ)貼計(jì)算，去年重復(fù)補(bǔ)貼將達(dá)200億元以上。不僅固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，而且加大了社會(huì)成本，降低了管理效率，浪費(fèi)了社會(huì)資源，既有損制度的公平性，又有損效率。因此， 加快實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一件既關(guān)系公平又關(guān)系效率的大事。質(zhì)言之，如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不盡快按中央要求實(shí)行統(tǒng)一管理，并逐步實(shí)現(xiàn)制度融合，就會(huì)公平和效率兩誤。當(dāng)前，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件已經(jīng)具備，一些省市已經(jīng)先行探索，效果很好并積累了經(jīng)驗(yàn)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》把新農(nóng)合定義為基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，并明確“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作”，中央在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)文件中也提出要加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。所以，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，早日實(shí)現(xiàn)管理體制和政策制度的統(tǒng)一，是改革的必然趨勢(shì)，是完善和優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的應(yīng)有之義，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的前提和保證。

——建立科學(xué)合理可行的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求是“?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制”，這其中，籌資機(jī)制是第一機(jī)制，是最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵、最要害的機(jī)制?；I資機(jī)制不科學(xué)、不合理、不可行，其他機(jī)制就成為無(wú)本之木、無(wú)源之水。這幾年，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)快速推進(jìn)，新制度、新政策、新規(guī)定紛紛出臺(tái)，調(diào)整頻率很高，突出表現(xiàn)在居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平方面。由于沒(méi)有建立如同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度般較為合理和穩(wěn)定的機(jī)制，又沒(méi)有經(jīng)過(guò)詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)算和論證，導(dǎo)致居民醫(yī)保的籌資水平、分擔(dān)比例、保障范圍、報(bào)銷(xiāo)水平等政策調(diào)整過(guò)于頻繁，而且?guī)в幸欢ǔ潭鹊拿つ啃?、隨意性，這種狀況亟待改變。建立科學(xué)合理可行的籌資機(jī)制，至少包括五個(gè)環(huán)節(jié)：一是籌資基數(shù)。目前，職工醫(yī)保的籌資基數(shù)是工資總額，比較穩(wěn)定合理；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都沒(méi)有明確基數(shù)，基本上是靠“行政決定”。二是籌資比率。職工醫(yī)保的籌資比率是經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)測(cè)算后定下的，是有依據(jù)的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資基數(shù)沒(méi)有明確，更談不上籌資率。三是籌資分擔(dān)比例。即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資總額中，政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)各占多大比例比較合適。四是繳費(fèi)年限。醫(yī)療保險(xiǎn)不能簡(jiǎn)單套用退休人員享受養(yǎng)老保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)為15年的規(guī)定。制定繳費(fèi)年限（包括實(shí)際繳費(fèi)年限、最低繳費(fèi)年限、視同繳費(fèi)年限等）要作細(xì)致地測(cè)算和論證，不能想當(dāng)然。五是繳費(fèi)年限和待遇水平的關(guān)系。要探索把繳費(fèi)年限和報(bào)銷(xiāo)比例相掛鉤的辦法，形成促使參保人連續(xù)參保長(zhǎng)期繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要特點(diǎn)就是要保持穩(wěn)定，而首先是要保持政策特別是待遇政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。醫(yī)療保險(xiǎn)政策關(guān)系每位參保者的切身利益，社會(huì)各界和廣大民眾都高度關(guān)注，非常敏感。沒(méi)有穩(wěn)定的政策，沒(méi)有穩(wěn)定的機(jī)制，民眾心里會(huì)不踏實(shí)，沒(méi)有底，容易刺激不必要的就醫(yī)和購(gòu)藥行為。實(shí)踐表明，醫(yī)療保險(xiǎn)每一次政策調(diào)整都會(huì)引起一次醫(yī)療消費(fèi)的高漲，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。建立合理的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制，把“行政決定”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺C(jī)制決定”，是確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

——完整系統(tǒng)地推進(jìn)支付制度改革。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革關(guān)乎全局，甚至關(guān)系醫(yī)保制度的成敗。支付制度首先要明確支付原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等，這是“道”，付費(fèi)方式是具體的支付手段，是“術(shù)”?！暗啦g(shù)濟(jì)”。支付制度還包括實(shí)施預(yù)算管理、建立談判機(jī)制、開(kāi)展監(jiān)管稽核和績(jī)效評(píng)估、建立約束激勵(lì)機(jī)制等諸多環(huán)節(jié)和內(nèi)容。所以，它既是重要的政策工具，又是一個(gè)游戲規(guī)則。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是掌控基金流向、流速、流量的“總閘門(mén)”，是醫(yī)保發(fā)揮監(jiān)督制約作用的“總抓手”，是提高醫(yī)?；鹗褂眯屎捅Ｕ峡?jī)效的“牛鼻子”，是撬動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要“杠桿”?？上гS多同志對(duì)此認(rèn)識(shí)還很不深刻、很不到位，行動(dòng)也不夠自覺(jué)、不夠得力。須知如果沒(méi)有支付制度的改革，不僅門(mén)診統(tǒng)籌搞不好，而且醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制的改革也難邁出實(shí)質(zhì)性步伐，過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)的“兩過(guò)”問(wèn)題也得不到根治?，F(xiàn)在，我們初步實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，有了團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是最大的“買(mǎi)主”。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)改革支付制度，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥體制深化改革。支付制度的改革，是一個(gè)不斷發(fā)展和不斷博弈的過(guò)程。這其中，建立談判機(jī)制非常重要。通過(guò)談判，尋求到各方的“利益平衡點(diǎn)”。這也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不可能一蹴而就，一勞永逸。如同世間沒(méi)有包治百病的藥品一樣，也不能指望一種支付方式就能解決所有的問(wèn)題，必須學(xué)會(huì)打“組合拳”，進(jìn)行“綜合治理”，方能收到最佳效果。

——切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。

經(jīng)辦能力是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。無(wú)論是轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方式，還是完善制度、提高保障績(jī)效、優(yōu)化服務(wù)等，都有賴(lài)于強(qiáng)有力的經(jīng)辦能力。這些年，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力雖有進(jìn)步，但人手少、經(jīng)費(fèi)短缺、信息系統(tǒng)建設(shè)落后等問(wèn)題普遍存在，成為制約事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，應(yīng)在加大財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，切實(shí)抓好“軟件”和“硬件”建設(shè)。要不斷深化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的改革，走職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化、法人化的道路，全面提升經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)。要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理真正實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化，這樣才能把規(guī)范管理、科學(xué)管理和精確管理落到實(shí)處。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）