胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

初顯威力的談判機(jī)制

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

從鎮(zhèn)江、淮安等地的實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)談判在協(xié)調(diào)各方主體的利益關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)等方面已經(jīng)初顯威力。但從全國(guó)總體情況看，還面臨諸多瓶頸問題，如缺乏頂層設(shè)計(jì)、平等協(xié)商意識(shí)、談判能力等，亟待出臺(tái)國(guó)家層面的指導(dǎo)性意見，構(gòu)建對(duì)等的談判主體，明確談判機(jī)制的建立路徑等。

醫(yī)療保險(xiǎn)；談判機(jī)制；頂層設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)江市通過(guò)開展醫(yī)保基金預(yù)決算指標(biāo)和付費(fèi)方式的談判，醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付比例僅為17%，低于全省、全國(guó)平均水平。于是，人們發(fā)出感嘆：還是談判機(jī)制的威力大。感嘆之余，有的還提出一個(gè)設(shè)問：若是由政府下個(gè)命令，規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員的自付率降到17%，能否如愿？人們直搖頭。因?yàn)檎粫?huì)下這樣的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暫時(shí)實(shí)現(xiàn)了，也不會(huì)長(zhǎng)久。

鎮(zhèn)江的實(shí)踐揭示了醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一個(gè)深層次問題：協(xié)調(diào)醫(yī)保各方主體利益關(guān)系，或者說(shuō)協(xié)調(diào)市場(chǎng)買賣關(guān)系，行政手段往往難以奏效，運(yùn)用談判機(jī)制常常會(huì)收到出人預(yù)料的效果；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要當(dāng)好參保人的代表和第三方付費(fèi)者，必須轉(zhuǎn)變付費(fèi)理念，改革付費(fèi)制度，由不問價(jià)的照單付費(fèi)或行政色彩的壓價(jià)向適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制要求的“談判團(tuán)購(gòu)者”轉(zhuǎn)變。

1 江蘇的初步實(shí)踐

1.1 鎮(zhèn)江的先試先行

作為“兩江”試點(diǎn)城市之一、國(guó)務(wù)院確定的首批醫(yī)保改革試點(diǎn)城市，鎮(zhèn)江的醫(yī)保談判經(jīng)歷了一個(gè)從談項(xiàng)目?jī)r(jià)格到質(zhì)量，再到團(tuán)購(gòu)談判的漸進(jìn)過(guò)程。

談價(jià)格，就是開展基金預(yù)決算和付費(fèi)方式的談判。該市針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成三個(gè)層次，即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展分類談判，采取不同的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別就付費(fèi)方式、總額預(yù)算指標(biāo)測(cè)算辦法（包括按就診人頭、慢病人數(shù)、實(shí)際出院人次、平均住院床日、藥品差價(jià)補(bǔ)助、部分疾病住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)等），與三類不同的談判對(duì)象進(jìn)行商談，年初確定全年醫(yī)保指標(biāo)，年底根據(jù)有效工作量進(jìn)行決算。從實(shí)踐效果看，基金預(yù)決算和結(jié)算過(guò)程談判平臺(tái)的建立，促進(jìn)了鎮(zhèn)江醫(yī)保制度的良性發(fā)展，取得了本文開頭所述的良好效果。

談質(zhì)量，就是開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的談判。該市充分借鑒和運(yùn)用“管理型醫(yī)療”的思路，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，建立完善服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系。如與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)商門急診費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整辦法。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數(shù)、每就診人頭年度醫(yī)療費(fèi)用定額、平均就診人頭人次比等，測(cè)算下年度醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)，由各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理掌握使用。住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式則按照各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全年實(shí)際參保出院人次、平均住院床日和平均每床日定額結(jié)算。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際就診人頭和全市平均每就診人頭應(yīng)補(bǔ)助的藥品差價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品差價(jià)補(bǔ)助金額，等等。通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)，居民選擇社區(qū)首診的比例逐年提高，就診費(fèi)用得到有效控制。2010年，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量增幅達(dá)到35%，占全市門急診總量的53.8%，門診和住院均次費(fèi)用分別比三級(jí)醫(yī)院低75%和50%，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意率提高到93.67%。

談團(tuán)購(gòu)，就是開展團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的談判。為了增強(qiáng)制度吸引力，引導(dǎo)參保居民到社區(qū)就診，需要促使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適度讓利，促使的辦法就是代表參保人員團(tuán)購(gòu)社區(qū)服務(wù)。通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判，收到了雙贏效果：參保居民在社區(qū)門診就診減免診療費(fèi)15%，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從醫(yī)保部門獲得“定額預(yù)付”，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展解決了籌資問題。

1.2 淮安的八年探索

淮安市自2003年開始，探索總額預(yù)算下的病種分值結(jié)算辦法談判。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主協(xié)商總額預(yù)算的分配辦法。具體做法是：以前三年淮安市市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生病種以及病種平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定病種的分值，各醫(yī)院根據(jù)本院的級(jí)別等級(jí)系數(shù)，以月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次，計(jì)算出總分值作為取得費(fèi)用償付的結(jié)算依據(jù)。對(duì)于個(gè)別特殊、復(fù)雜的病例，作為特例通過(guò)專家會(huì)單議。在制度制定上，每家醫(yī)院都可以參與到病種分值結(jié)算的制定過(guò)程中來(lái)，每個(gè)病種的分值都事先公開，每家醫(yī)院每年可以達(dá)到的預(yù)付額度也是年初公開，充分體現(xiàn)了制度制定的廣泛參與性與公開性。另外，病種分值結(jié)算按照歷史平均費(fèi)用水平和臨床路徑的推斷來(lái)確定每一病種的分值，不同等級(jí)醫(yī)院的病種分值乘以不同的系數(shù)，這樣既保證了不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平性，也保證了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平性。

與此同時(shí)，淮安市還開展了建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度的談判，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和退出機(jī)制；談判建立駐醫(yī)院代表制度，利用專業(yè)力量，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)保專業(yè)監(jiān)管力度，解決了病種付費(fèi)管理的瓶頸，通過(guò)掌握出入院過(guò)程的完整信息，明確每次住院的真實(shí)性、必要性，提高決策的及時(shí)性和有效性，小病療養(yǎng)、小病大治、誘導(dǎo)住院等不合理住院現(xiàn)象，以及冒名、分解、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象明顯減少；暢通信息管理溝通渠道；市醫(yī)保中心在淮安醫(yī)保網(wǎng)中開發(fā)了“醫(yī)院快遞”和“走訪快訊”平臺(tái)，由醫(yī)院及時(shí)反饋在院患者特殊情況離院說(shuō)明，駐醫(yī)院代表及時(shí)登記了解到的情況及違規(guī)問題。

1.3 兩市效果分析

通過(guò)幾年的實(shí)踐，鎮(zhèn)江、淮安兩市在運(yùn)用談判機(jī)制上收獲頗豐。

首先，促進(jìn)了醫(yī)保付費(fèi)制度的完善。從定額結(jié)算到總額控制，再到在總額控制基礎(chǔ)上實(shí)行集病種付費(fèi)、定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)為一體的復(fù)合式付費(fèi)方式，進(jìn)而又對(duì)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制”的付費(fèi)方式，對(duì)定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)算、彈性決算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式付費(fèi)方式。這些變化不僅表明兩市的付費(fèi)改革步步深化和完善，而且彰顯管理機(jī)制的創(chuàng)新即談判機(jī)制運(yùn)用功效。兩市付費(fèi)方式從單一走向復(fù)合，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從不分級(jí)走向分級(jí)，付費(fèi)方式由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家決定轉(zhuǎn)變?yōu)橛山?jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主協(xié)商確定總額預(yù)算分配辦法。這種變化說(shuō)明，兩市對(duì)談判機(jī)制的理解和運(yùn)用有所創(chuàng)新，已開始從嘗試階段向自覺和自如階段轉(zhuǎn)變。

其次，促進(jìn)了普惠待遇的提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)不斷進(jìn)行協(xié)商談判，保護(hù)和提高了參保人員的利益，有效控制了人均醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡的基金管理目標(biāo)。而且，這一效果是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議，加強(qiáng)自我管理、自我約束實(shí)現(xiàn)的，基礎(chǔ)可靠，具有可持續(xù)性。這種收獲更寶貴。

再次，促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)的有序競(jìng)爭(zhēng)。兩市的實(shí)踐表明，通過(guò)不斷談判、不斷修改和充實(shí)協(xié)議內(nèi)容，發(fā)揮了兩方面的促進(jìn)作用：一方面，完善了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)、檢查、考核制度，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)準(zhǔn)入與退出的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；另一方面，促進(jìn)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)范運(yùn)作，能夠按照談判達(dá)成的協(xié)議條款合理控費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

最后，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的良性發(fā)展。談判機(jī)制的運(yùn)用在一定程度上降低了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行成本，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，也推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)政策決策的科學(xué)化與民主化等，使得兩市的醫(yī)保管理服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有了較大發(fā)展。

2 醫(yī)保談判任重道遠(yuǎn)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制雖然在探索中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但總體上還處于較低的費(fèi)用結(jié)算階段，雙方缺少平等協(xié)商的機(jī)制，難以真正發(fā)揮調(diào)節(jié)價(jià)格、控制成本、提高質(zhì)量、協(xié)調(diào)利益沖突的作用。建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制任重道遠(yuǎn)，面臨的一些理論和實(shí)踐方面的瓶頸問題也亟待解決。

2.1 缺乏科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)

目前并沒有形成明確的、雙方都可接受的談判框架和規(guī)則?？傮w上看，談判還僅僅是醫(yī)療保險(xiǎn)單方面的決定和選擇，稱不上地位平等、有計(jì)劃、有規(guī)則的真正意義上的談判。雙方談什么、什么時(shí)間談、如何談、談判的結(jié)果如何使用，這些問題大多由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方?jīng)Q定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上是被動(dòng)接受、被動(dòng)應(yīng)對(duì)。國(guó)家醫(yī)改文件提出要探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，但沒有明確談判的規(guī)則、程序以及技術(shù)支撐和監(jiān)督保障等措施。

2.2 缺乏平等協(xié)商的意識(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行涉及政府治理、社會(huì)管理、商品交換等多個(gè)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)方和費(fèi)用支付方等多方利益。我們習(xí)慣于靠政策、靠政府行政協(xié)調(diào)機(jī)制去協(xié)調(diào)彼此的利益關(guān)系，對(duì)如何引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)平等談判的方法平衡彼此利益關(guān)系，則比較生疏。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有意愿使用行政方式而不是平等談判來(lái)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍把醫(yī)療服務(wù)協(xié)議視為行政合同而非民事合同，大多對(duì)通過(guò)平等談判來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理缺乏積極性。

2.3 缺乏醫(yī)保談判能力

醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。但隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、管理經(jīng)費(fèi)已明顯不足，影響了談判的順利實(shí)施。

2.4 缺乏談判主體的授權(quán)

作為參保人員的代理人和政府的受托人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)談判購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)用材料等時(shí)，其談判的結(jié)果，如價(jià)格、需求數(shù)量和支付的費(fèi)用，需受到相關(guān)部門如衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、發(fā)改、藥監(jiān)的相應(yīng)管理、配合和協(xié)調(diào)，需要獲得相關(guān)部門的授權(quán)才具有法律效應(yīng)，才便于操作和實(shí)踐，以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。如果進(jìn)入實(shí)質(zhì)性談判，必須明確何種級(jí)別的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才具有資格作為談判主體實(shí)施談判。目前，這些方面的條件尚不具備。

2.5 缺乏醫(yī)保談判的空間

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)整體價(jià)格。醫(yī)療保險(xiǎn)談判實(shí)質(zhì)上就是價(jià)格談判。但是，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和管理是由發(fā)改委負(fù)責(zé)，在政府定價(jià)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)還實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法。在已經(jīng)統(tǒng)一實(shí)行省級(jí)招標(biāo)的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的依據(jù)和可談的價(jià)格空間很小。

2.6 缺乏集體層面的調(diào)控機(jī)制

從宏觀層面來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制目前還沒有建構(gòu)其科學(xué)的結(jié)構(gòu)框架，只是在國(guó)家宏觀調(diào)控政策下的基于個(gè)體層面的談判，缺少集體層面的調(diào)控機(jī)制，難以協(xié)調(diào)不同談判群體的利益關(guān)系。

3 醫(yī)保談判大勢(shì)所趨

全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)意味著醫(yī)療保險(xiǎn)改革重心必然發(fā)生重大變化，將由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理服務(wù)，即強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人代理方的服務(wù)購(gòu)買功能。協(xié)商談判將成為醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理方式變革的取向。面臨醫(yī)?；鸬闹Ц恫蛔愫蛥⒈；颊咭螳@得優(yōu)質(zhì)廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)的雙重壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，從過(guò)去被動(dòng)支付的“消極購(gòu)買者”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)談判的“積極購(gòu)買者”。

3.1 制定具有約束力的談判規(guī)則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系到人民群眾的切身利益，作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度重要內(nèi)容的談判機(jī)制也必須通過(guò)逐步探索，形成具有約束力的談判規(guī)則。這就要求從國(guó)家層面盡快出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)性意見，就談判的原則、范圍、程序、方式、協(xié)議文本、爭(zhēng)議處理及信用要求等形成規(guī)則，以便指導(dǎo)全國(guó)開展談判工作，加快談判機(jī)制建設(shè)進(jìn)程。

3.2 構(gòu)建對(duì)等的談判主體

平等性是醫(yī)療保險(xiǎn)談判的基本原則，指的是談判的各方主體必須在享受平等權(quán)利、承擔(dān)平等義務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行洽談，以求取得互惠共贏的談判結(jié)果。廣大參保人與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一種委托代理關(guān)系，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是購(gòu)買服務(wù)的關(guān)系，只有在各方地位平等的前提下才能真正實(shí)現(xiàn)各自利益。因此，一方面，必須按照醫(yī)改方案提出的購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的原則，著眼于培育競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保機(jī)構(gòu)；另一方面，加快公立醫(yī)院改革，塑造出具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)主體。這樣，可以構(gòu)建平等的談判主體，有利于談判機(jī)制的構(gòu)建與完善。

3.3 明確談判機(jī)制建立的路徑

為降低談判以及執(zhí)行談判結(jié)果的阻力，談判機(jī)制建立與運(yùn)用過(guò)程需要循序漸進(jìn)。在談判過(guò)程上，可先從不涉及重大利益調(diào)整、權(quán)利關(guān)系調(diào)整的相關(guān)內(nèi)容談起，逐步推進(jìn)，漸進(jìn)調(diào)整價(jià)格政策，逐步實(shí)現(xiàn)用醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格談判取代政府定價(jià)和集中招標(biāo)采購(gòu)管理。在談判內(nèi)容上，可先易后難，逐步擴(kuò)展。對(duì)于付費(fèi)方式的談判，可先從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行方式影響相對(duì)較小的總額預(yù)算談判開始，在此基礎(chǔ)上加入按病種付費(fèi)，并逐步擴(kuò)大病種付費(fèi)的病種范圍。對(duì)于藥品費(fèi)用的談判，可先從目錄外昂貴藥品談起，再將談判范圍擴(kuò)大到目錄內(nèi)藥品，最終將所有醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品都納入談判范圍，徹底改變目前的藥品定價(jià)政策和管理方式。

3.4 提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判能力

政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仿佛是天然的經(jīng)辦組織，非專業(yè)性和傳統(tǒng)管理手段運(yùn)用的局限，決定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)在參與、組織醫(yī)保談判上面臨著先天不足。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)豐富自身的藥品定價(jià)、診療方案設(shè)計(jì)等相關(guān)知識(shí)，提高自身的談判能力，增強(qiáng)談判工作的專業(yè)性和規(guī)范性，為談判機(jī)制的構(gòu)建奠定強(qiáng)有力的組織基礎(chǔ)。同時(shí)，也要加快建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、管理經(jīng)費(fèi)與參保人數(shù)、管理工作量相掛鉤的編制、經(jīng)費(fèi)調(diào)整機(jī)制，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，為開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判創(chuàng)造相應(yīng)的基礎(chǔ)條件。

“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”。談判機(jī)制建立是個(gè)艱難過(guò)程，要做大量工作，需要從長(zhǎng)計(jì)議。因此，不能操之過(guò)急，否則會(huì)使談判形式化、行政化。當(dāng)然，也不能等，機(jī)制是等不來(lái)的。正確的態(tài)度是積極探索。鎮(zhèn)江、淮安走出來(lái)的路，其他地方也能走出來(lái)。

[1]陳新中.破解醫(yī)保談判機(jī)制的博弈迷徑[J].中國(guó)社會(huì)保障,2010,3.

[2]陳仰東.談判機(jī)制建立遲緩的原因解析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,9:12-14.

Negotiation Mechanism has Played a Prelimimary Role in Medical Insurance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

According to the experience of the Zhenjiang and Huainan practice, medical insurance negotiation has played a preliminary role in coordinating the interests of relevant parties, strengthening medical service management, and reducing individual burden of patients who have medical insurance.Referring to nationwide status, medical insurance negotiation also faces many bottleneck, such as lacking top design, consciousness of equal consultation, and negotiation ability, etc.national guidance opinion, constructing the equivalent negotiation body, making clear the negotiation mechanism path, etc are in urgent need.

medical insurance, negotiation mechanism, top design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-25-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.7

2011-11-11

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。