上下淚小管同時(shí)斷裂環(huán)形置管術(shù)臨床療效觀察

王曉春 曹地

外傷性淚小管斷裂容易造成終生淚溢，特別是上下淚小管同時(shí)斷裂，顯微鏡下上下淚小管吻合環(huán)形置管術(shù)是恢復(fù)淚道暢通的最佳手術(shù)方法。筆者對(duì)10例上下淚小管斷裂患者顯微鏡下施行環(huán)形硬膜外麻醉導(dǎo)管置管術(shù)，取得了顯著療效。

臨床資料:本組10例，10只眼，均為男性，年齡16～55歲，平均31歲。新鮮外傷9例，陳舊外傷1例，致傷原因:拳腳傷、車(chē)禍、摔傷等。

1 手術(shù)方法

1.1 麻醉 2%利多卡因采用篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2 顯微鏡直視下手術(shù)。

1.3 材料 球后針頭(針尖部磨平)，硬膜外麻醉導(dǎo)管(取帶圓頭端約12～16 cm)。

1.4 手術(shù)方法 清理創(chuàng)口，稀釋?xiě)c大霉素沖洗創(chuàng)面及結(jié)膜囊，探察斷端，擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)進(jìn)探針找到斷端的遠(yuǎn)側(cè)端，沿淚小管解剖及淚阜與淚小管的相對(duì)解剖位置顯微鏡下找到上、下淚小管鼻側(cè)斷端后，在擬置入的硬膜外麻醉導(dǎo)管壁靠近A端(為圓頭端有側(cè)孔，另一端為B端)約5 cm(以球后針頭長(zhǎng)度為基準(zhǔn))處做豎形穿刺口，大小以球后針頭能進(jìn)入為準(zhǔn)，將球后針頭從穿刺口插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，至針頭根部，將硬膜外麻醉導(dǎo)管以球后針頭為支撐插入鼻側(cè)斷端，按解剖走向進(jìn)入淚囊、鼻淚管至鼻腔，從球后針頭用生理鹽水沖洗確定導(dǎo)管已進(jìn)入鼻腔后，拔出針頭，穿刺口處自動(dòng)閉合，再將導(dǎo)管置入約3 cm。擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，用探針插入淚小管出遠(yuǎn)側(cè)斷端，將硬膜外麻醉導(dǎo)管B端從淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷端套入探針，緩緩將導(dǎo)管引出下淚小點(diǎn)。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將硬膜外麻醉導(dǎo)管B端插入上淚小點(diǎn)從遠(yuǎn)側(cè)斷端穿出(也可以同法球后針頭為支撐)，再同法在穿出的B端做豎形穿刺口，將硬膜外麻醉導(dǎo)管以球后針頭為支撐插入上淚小管鼻側(cè)端至淚囊、鼻淚管至鼻腔，這時(shí)B端頭部可剪成小斜面便于插入，動(dòng)作要輕柔，以免損傷管壁黏膜或造成假道，沖洗確定正確后拔出針頭，再將導(dǎo)管續(xù)入約3 cm。7/0尼龍縫線在下淚小管兩斷端處管壁外軟組織等角度選擇三個(gè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)連續(xù)縫合，使淚小管兩斷端以硬膜外麻醉導(dǎo)管為支撐全面接觸，同法連續(xù)縫合上淚小管斷端，檢查無(wú)誤后將剩余導(dǎo)管續(xù)入上、下淚小管，直到上下淚小點(diǎn)解剖復(fù)位，僅見(jiàn)上下淚小點(diǎn)之間少許導(dǎo)管，再間斷縫合皮膚各層。如果皮膚腫脹明顯，可用1/0絲線在皮膚裂口兩側(cè)做一個(gè)跨度較大的位置較深的褥式減張縫線，以減輕淚小管斷端張力。

1.5 術(shù)后處理 抗生素預(yù)防感染，定期復(fù)診，3個(gè)月拔管，拔管后沖洗淚道，隨訪6個(gè)月。

1.6 療效判斷 ①顯效:上下淚小管通暢，無(wú)淚溢;②有效:上下淚小管通暢或通而不暢，輕度或無(wú)明顯淚溢;③無(wú)效:淚小管不通暢，淚溢。

2 結(jié)果

本組10例中，均成功施行環(huán)形硬膜外麻醉導(dǎo)管置管術(shù)，隨訪表明9例沖洗上下淚道通暢淚溢消失，1例通而不暢但無(wú)明顯淚溢，顯效率90%，有效率100%。

3 討論

淚小管斷裂治療的目的是恢復(fù)淚液引流系統(tǒng)正確的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，同時(shí)使美容缺陷減少到最低程度［1］。內(nèi)眥部眼瞼裂傷中常合并淚小管斷裂，下淚小管斷裂較為常見(jiàn)，上下淚小管斷裂較為少見(jiàn)，手術(shù)難度大于單純下淚小管斷裂，有報(bào)道認(rèn)為上淚小管斷裂不一定出現(xiàn)溢淚，下淚小管的功能比上淚小管重要的多［2］，另有報(bào)道認(rèn)為上、下淚小管的排淚量相等，故盡可能修復(fù)上下淚小管斷裂，以避免出現(xiàn)長(zhǎng)期溢淚［3］。筆者通過(guò)環(huán)形置管術(shù)同時(shí)吻合上下淚小管，既修復(fù)了上下淚小管斷裂，又防止了術(shù)后淚小點(diǎn)、眼瞼外翻，上下淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于上、下鼻側(cè)斷端的尋找、置管方式，斷端吻合。體會(huì)如下:①按淚小管解剖走向及淚阜與淚小管的相對(duì)解剖位置判斷，當(dāng)淚小管斷端距淚小點(diǎn)＜6 mm，在淚阜下緣沿內(nèi)眥瞼緣尋找，＞6 mm時(shí)，在內(nèi)呲韌帶下方附近。手術(shù)顯微鏡直視下易于尋找，斷端呈乳白色環(huán)行管狀，和周?chē)M織粉紅色有明顯區(qū)別。②手術(shù)技巧:因硬膜外麻醉導(dǎo)管是軟管，插入鼻側(cè)斷端時(shí)較困難，特別是完成下淚小管置入再行上淚小管置入時(shí)。球后針頭針尖磨平滑，作為針芯探針，在硬膜外麻醉導(dǎo)管壁用刀片做豎形穿刺口，豎形穿刺口容易閉合，不會(huì)因?yàn)橥黄饎潅麥I小管內(nèi)壁，且導(dǎo)管不易折斷，以球后針頭為針芯探針，取材方便，容易進(jìn)入淚囊及鼻淚管，便于沖洗確認(rèn)，防止造成假道。③7/0尼龍縫線在下淚小管兩斷端處管壁外軟組織等角度選擇三個(gè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)連續(xù)縫合，尼龍縫線結(jié)扎時(shí)用力比較均勻，不易撕裂，使淚小管兩斷端以硬膜外麻醉導(dǎo)管為支撐全面接觸，愈合后管內(nèi)壁光滑。④環(huán)形置管穩(wěn)定性好，外觀好，弧度自然，剪切力小，內(nèi)眥處解剖復(fù)位，留管期間不影響工作生活，環(huán)形置管導(dǎo)管和淚液相接觸，具有導(dǎo)淚作用，拔管之前大多數(shù)患者無(wú)明顯溢淚，環(huán)形置管有效避免了眼瞼淚小點(diǎn)外翻，淚小點(diǎn)撕裂及導(dǎo)管脫出等，提高了手術(shù)成功率。

導(dǎo)管拔出時(shí)間筆者認(rèn)為2～3個(gè)月最佳，因?yàn)榇藭r(shí)淚小管斷端已愈合，瘢痕攣縮已停止。過(guò)早拔管淚小管斷端處瘢痕攣縮，易致管腔狹窄與阻塞，

［1］張士璽.淚小管斷端34例分析，2008，30(5):430-431.

［2］吳振中，蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:341.

［3］李紹珍.眼科手術(shù)學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:933.