鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)30例臨床療效觀察

史超

對兒童生長發(fā)育有一定的影響的兒童鼾癥，其主要發(fā)病原因為扁桃體和腺樣體肥大，特別是腺樣體肥大往往可導(dǎo)致分泌性中耳炎并引起兒童咽鼓管功能障礙，且久治不愈。手術(shù)切除是當(dāng)前最有效的解決腺樣體肥大方法。過去3年來，30例施行了鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)我醫(yī)院腺樣體肥大患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2012年30例我院收治腺樣體肥大患者，年齡3歲8個月～24歲，其中女11例，男19例。臨床主要表現(xiàn)為睡眠嘴呼吸呼吸或打鼾伴持續(xù)性鼻塞、流膿涕、發(fā)熱病史伴經(jīng)常咽痛、聽力減退等。據(jù)術(shù)前術(shù)后病理檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查及臨床體征、癥狀，確診為腺樣體肥大。

1.2 治療方法 經(jīng)過氣管插管且全身麻醉下，置入Davis開口器，頭后仰，肩下墊枕，先行腭扁桃體切除術(shù)治療腭扁桃體肥大者。然后，通過鼻腔將軟腭用置入的橡膠導(dǎo)尿管拉起，經(jīng)口腔在鼻內(nèi)鏡直視下把大部分腺樣體組織用腺樣體刮匙刮除，壓迫止血后，把殘存在咽鼓管圓枕、后鼻孔及鼻咽頂部周圍的淋巴組織經(jīng)口腔用Hammer鉆切除，用紗布球按壓5 min來止血，認(rèn)真檢查術(shù)腔，電凝止血在必要時也可使用，手術(shù)在觀察鼻咽腔確定并無出血后既可結(jié)束。術(shù)后2～3 d清理干痂、分泌物，行鼻內(nèi)窺鏡檢查，每周隨訪，堅持3～5個月;術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)酌情使用，給予1%呋麻滴鼻液點鼻，并予止血、抗炎藥物。

2 結(jié)果

本組病例出血量20～40 ml，手術(shù)過程均順利，出血較傳統(tǒng)的腺樣體刮除手術(shù)減少很多。所有病例并未發(fā)生咽壁損傷、窒息、咽鼓管損傷、軟腭輕癱等并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻咽部傷口水腫，有偽膜及黏性分泌物形成。1周左右偽膜脫落，術(shù)部光滑。評定參照腺樣體肥大療效標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)3～5個月隨訪，好轉(zhuǎn)2例(7%):鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽頂后壁略隆起，術(shù)前癥狀明顯改善，無分泌物及縱溝;治愈28例(93%):鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽頂后壁軟組織光滑無隆起，術(shù)前癥狀全部消失，無分泌物及縱溝。14例伴分泌性中耳炎，聽力在術(shù)后提高15～30 dBHL。

3 討論

屬于咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分并位于鼻咽頂后壁中線處的腺樣體，成人后基本消失正常，10歲以后逐漸萎縮，正常生理情況中，在6～7歲時發(fā)育最大。腺樣體在某些誘因，如鼻咽部及毗鄰部位、腺樣體炎癥多次刺激下，可增生肥大，從而引起一系列并發(fā)癥。臨床上有鼻咽部觸診、鼻內(nèi)鏡、間接鼻咽鏡、鼻咽側(cè)位片、電子鼻咽鏡等診斷腺樣體肥大的方法，其中鼻內(nèi)鏡和電子鼻咽鏡檢查在腺樣體肥大的診斷中擁有特定價值［2］，它能檢查其表面有無糜爛和膿性分泌物，并對腺樣體體積進行分度。對兒童生長發(fā)育有一定的影響的兒童鼾癥，其主要發(fā)病原因為扁桃體和腺樣體肥大，特別是腺樣體肥大往往可導(dǎo)致分泌性中耳炎并引起兒童咽鼓管功能障礙。與成人不同腺樣體有陷窩或縱溝為兒童腺樣體肥大表現(xiàn)。Winther等［3］觀察到一些成人出現(xiàn)腺樣體縱溝。Kamel等［4］報告35例成人腺樣體，未見縱溝，但37%表面不規(guī)則。說明不同程度的增生可出現(xiàn)成人腺樣體中。

腺樣體的傳統(tǒng)切除術(shù)，采用腺樣體刮匙在表面下直接經(jīng)口腔伸到腭垂后方刮除，由于術(shù)中應(yīng)用的刮匙有一定弧度，患兒多不配合，術(shù)中視野不清、操作盲目，未在直視下進行。過深刮除可能將咽鼓管圓枕或咽后壁黏膜損傷，導(dǎo)使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，如咽鼓管功能障礙。對已波及咽隱窩的腺樣體肥大病例，盲目操作極易造成損傷咽鼓管咽口，或腺樣體殘留，且術(shù)后易造成術(shù)后拔管后中耳炎復(fù)發(fā)，或不能拔除中耳通氣管等。對局麻術(shù)后殘留腺樣體增生或腺樣體殘留后，若原癥狀再次出現(xiàn)，須重新手術(shù)。此外，腺樣體被切除時很容易掉入氣管內(nèi)及喉內(nèi)，從而導(dǎo)致死亡、窒息。鼻內(nèi)鏡手術(shù)和檢查在過去10余年來發(fā)展迅速，手術(shù)的范圍和適應(yīng)證也大大增加［5］。對比傳統(tǒng)的術(shù)式鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)有許多優(yōu)點:① 手術(shù)有各種切割鉆頭和刀頭供鼻內(nèi)鏡下電動切割器選擇，使用方便，切割精確，操作容易，邊吸引邊切割，手術(shù)安全。② 術(shù)后疼痛輕，不易發(fā)生脫水，正常飲食恢復(fù)快等并發(fā)癥。③ 與傳統(tǒng)手術(shù)的間接性及盲目性操作相比較，內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)可有效地避免損傷鼻咽部等，同時讓手術(shù)變成清晰明視。④在切除腺樣體組織中電動切割器操作準(zhǔn)確迅速，能減少出血，并使手術(shù)時間縮短。

［1］楊曄，曾新力，白薇琦.鼻內(nèi)窺鏡在成人腺樣體肥大診斷治療中的作用.山西醫(yī)藥雜志，2003，32(2):165-166.

［2］柯朝剛，陶澤璋，吳玉珍，等.鼻內(nèi)鏡在診斷和治療成人腺樣體肥大中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(2):31-32.

［3］Winther B，Innes DJ.The human adenoid:A morphologic study.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120:144-149.

［4］Kamel RH，Ishak EA.Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults endoscopic approach and histopathological study.J Laryngol Otol，1990，104:965-967.

［5］韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:101-102.