王冬 孫克巍

鼻出血為耳鼻喉科常見(jiàn)病。我們把用前鼻鏡看不到出血點(diǎn)，經(jīng)常規(guī)前鼻孔填塞或后鼻孔填塞不能止血的鼻出血?dú)w為難治性鼻出血，或稱為頑固性鼻出血。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的逐步提高，現(xiàn)在于鼻內(nèi)窺鏡下查找出血點(diǎn)及治療鼻出血療效確切，值得推廣?，F(xiàn)將我院2005～2010年收治的難治性鼻出血患者共計(jì)85人治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年，我科共收住難治性鼻出血患者85例，男60例，女25例，年齡20～82歲，平均51歲。均為單側(cè)鼻出血，入院前均在外院或本院行鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔填塞)無(wú)效。有高血壓病史18例，糖尿病病史5例。每個(gè)患者排除血液系統(tǒng)疾病，血常規(guī)檢查均存在不同程度的失血性貧血，其中輕度貧血29例，中度貧血43例，重度貧血13例。出血部位:出血點(diǎn)位于下鼻道17例，中鼻道后端15例，鼻中隔部22例，鼻底部13例，嗅裂部15例，鼻咽部3例。伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲4例。

1.2 治療方法 患者取坐位或仰臥位。先用吸引器清除鼻腔內(nèi)的積血，初步判斷出血位于下鼻甲以上或以下。然后在內(nèi)窺鏡下以可疑出血部位為基準(zhǔn)，放入1%丁卡因(含1∶1000腎上腺素)棉片，充分收縮鼻腔黏膜。然后逐片取出棉片，根據(jù)棉片血染部位進(jìn)一步判斷出血位置。如果為出血狀態(tài)，可沿著出血方向邊吸引邊尋找。必要時(shí)可行中鼻甲或下鼻甲骨折移位，以充分暴露下鼻道穹隆、嗅裂頂部、中鼻道后上部等區(qū)域，以方便查找出血點(diǎn)。若處于出血間歇期，可對(duì)可疑部位用吸引器頭觸探尋找出血點(diǎn)。明確出血部位后，一般采用微波或雙極電凝止血。對(duì)于嗅裂鼻中隔部有時(shí)因出血點(diǎn)位置過(guò)高微波或電凝止血困難，可采用凡士林油紗條或明膠海綿局部填塞。對(duì)于合并有高血壓病，血壓≥160/100 mm Hg的患者采用凡士林油紗條局部填塞止血，待血壓下降后可行微波或電凝止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療后3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組85例鼻出血患者行鼻內(nèi)窺鏡仔細(xì)檢查，出血點(diǎn)分別位于下鼻道、中鼻道后端、鼻中隔部、鼻底部、嗅裂部及鼻咽部等處，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下微波治療、凡士林紗條或明膠海綿局部填塞止血后，均未再出血而達(dá)到治愈。本組病例均未發(fā)生鼻腔粘連、鼻中隔穿孔及心腦血管意外等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后隨訪3個(gè)月均未再出血。

3 療效

1次治愈77例(90.59%)，2次治愈7例(8.24%)，3次治愈1例(1.17%)，總有效率100%。

4 討論

難治性鼻出血主要見(jiàn)于中老年人，多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等［1］。老年人鼻黏膜萎縮、血管變薄，高血壓、糖尿病患者可造成血管硬化、收縮力差、脆性增加，故容易出血。高血壓及動(dòng)脈硬化患者如同時(shí)存在嚴(yán)重鼻中隔偏曲，或血壓波動(dòng)時(shí)，則可出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血，其出血部位多較隱匿，肉眼下難以發(fā)現(xiàn)［2］。如用傳統(tǒng)的紗條等填塞方法處理，再出血的發(fā)生率占25%～52%。填塞過(guò)程中患者痛苦大，填塞引起的頭痛、缺氧癥狀常妨礙正常呼吸和睡眠，患者難以接受，在填塞或抽取紗條的過(guò)程中虛脫、休克時(shí)有發(fā)生，尤其是對(duì)伴有高血壓或冠心病的老年患者更是如此。隨著全球人口老齡化，老年頑固性鼻出血患者在逐漸增多。

鼻出血是耳鼻喉科急癥之一，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)查明出血部位，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，制定有效的止血措施［3］。因此，耳鼻喉科醫(yī)師一定要熟悉鼻腔血供及臨床的易出血區(qū)，在治療時(shí)根據(jù)血流方向判斷出血部位，以有效止血。鼻腔血供主要來(lái)自頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，中鼻甲下緣以上區(qū)域主要由頸內(nèi)動(dòng)脈的分支篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈供應(yīng)，篩前動(dòng)脈較粗供應(yīng)鼻中隔的前上部及中部、額竇、前組篩竇及鼻腔外側(cè)壁的上部;篩后動(dòng)脈細(xì)小，供應(yīng)后組篩竇、鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的后上部［4］。故臨床上嗅區(qū)的出血多為篩前動(dòng)脈，鼻中隔后上部出血多為篩后動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈終支蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的大部分;另有較小分支隱形于下鼻道外側(cè)壁上，其出血較劇，往往為出血位置不明和鼻腔后端出血的來(lái)源;另外在鼻腔外側(cè)壁后方鄰近鼻咽處有淺表擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，為鼻腔后部出血的好發(fā)部位。一般鼻腔前部出血表現(xiàn)為前鼻孔大量血液流出，后部出血表現(xiàn)為大量口吐鮮血，老年人出血部位多位于鼻腔后端，如有鼻中隔偏曲，則通常在偏曲的突出處或后面，對(duì)嚴(yán)重鼻中隔偏曲患者出血點(diǎn)位于偏曲后面者，盲目填塞可加重黏膜的損傷，增加患者的痛苦，且鼻腔填塞不能達(dá)到止血的目的。鼻內(nèi)窺鏡下具有直視下操作，準(zhǔn)確、清晰，簡(jiǎn)便易行、止血準(zhǔn)確和迅速、損傷和痛苦小、并發(fā)癥少，相對(duì)安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)一次鼻內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)者，不要放棄，有時(shí)再次檢查可能有意外收獲。

如何識(shí)別出血點(diǎn)［5］:①血由鼻腔前上部流向后鼻孔，多為篩前動(dòng)脈出血。由于鼻頂呈弧形穹窿，篩前動(dòng)脈出血可順勢(shì)流向后鼻孔，在充分收斂和麻醉下，沿血流逆行向前上尋找出血點(diǎn)，出血靜止時(shí)可以在黏膜表面找到“火山口”樣突起。②蝶腭動(dòng)脈鼻外側(cè)支出血，多發(fā)生在下鼻道頂壁的最后端(穹隆頂部)和下鼻道底部的后端，該區(qū)域通常是視野的盲區(qū)，出血靜止時(shí)可以在黏膜表面找到“火山口”樣突起，此區(qū)域極為狹窄，不僅是檢查的盲區(qū)，也是操作較難達(dá)到的部位。③經(jīng)仔細(xì)檢查鼻腔未見(jiàn)出血點(diǎn)，但一側(cè)鼻咽的前端仍涌血不止，考慮為吳氏區(qū)出血，老年人鼻出血部位多位于此處。④有鼻中隔偏曲者，出血處通常在偏曲的突出處或凹面。無(wú)論出血兇猛否，最好直接行鼻內(nèi)窺鏡檢查，迅速查明出血部位并止血。如果處于出血間歇期，則應(yīng)根據(jù)棉片血染的位置，并結(jié)合患者的年齡因素，在上述相應(yīng)的部位進(jìn)行尋找，此時(shí)出血點(diǎn)多呈白色粟粒狀凸起，用吸引管輕觸即可引起再次出血。若仍難以探明，最好予以觀察，待其再次出血時(shí)尋找。注意在治療出血的同時(shí)要控制好血壓并對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者尤其有心肌梗死、腦梗死等病史者，要慎用過(guò)強(qiáng)的血管收縮劑、以免出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［6］。

對(duì)頑固性鼻出血患者，能否準(zhǔn)確地尋找到出血部位，是止血的關(guān)鍵［7］。頑固性鼻出血部位較隱蔽，尤其是經(jīng)多次鼻腔填塞者，其黏膜擦傷后的出血極易與真正的出血部位相混淆。常規(guī)檢查方法難以取得滿意效果。鼻內(nèi)窺鏡亮度強(qiáng)，視野廣闊、清楚，光線可以折射，幾乎可觀察到鼻腔及鼻咽部任何部位，沿鼻腔內(nèi)殘留積血的流動(dòng)方向?qū)ふ页鲅c(diǎn)可一目了然。因此鼻內(nèi)窺鏡下檢查治療鼻出血具有止血操作定點(diǎn)準(zhǔn)確、明顯減少誤傷、填塞區(qū)域縮小的特點(diǎn)，對(duì)鼻腔的創(chuàng)傷明顯減輕，大大減輕了患者的痛苦［8］。止血效果可靠而迅速，應(yīng)作為?？浦委煴浅鲅某Ｒ?guī)手段。

［1］楊衛(wèi)真.鼻內(nèi)窺鏡在老年人鼻出血中的應(yīng)用.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(10):746．

［2］王愛(ài)萍，宋紹華.鼻內(nèi)窺鏡下治療鼻出血68例分析.中國(guó)誤診雜志，2006，6(19):3804-3805．

［3］尤寶紅，史繼長(zhǎng).鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻出血的臨床體會(huì).中國(guó)微生物雜志，2005，17(2):145．

［4］朱立新，熊新高，汪廣平，等.老年人頑固性鼻出血的處理．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(4):266-8．

［5］王忠植，張小伯．耳鼻咽喉科治療學(xué)．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997，43924431．

［6］顏永毅，許榮，封新榮，等．鼻內(nèi)窺鏡下尋找鼻腔深部出血點(diǎn)的體會(huì).中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35:3831．

［7］王宇澄，王健，陳兆和，等.頑固性鼻出血診斷標(biāo)準(zhǔn)．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，1999，5(3):164-165．

［8］萬(wàn)春生，謝淑榮，朱曉華，等.82例頑固性鼻出血的治療體會(huì).西部醫(yī)學(xué)，2007，19(2):266．