李勇 李宗澤 胡國華 胡海權(quán)

筆者自2009年9月至2011年3月，運(yùn)用脛骨平臺三柱分型，在充分保護(hù)患肢血運(yùn)的條件下對所有病例進(jìn)行手術(shù)，采用聯(lián)合手術(shù)入路、雙或三鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折13例，獲得滿意療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男10例，女3例;年齡18～71歲，平均42歲;致傷原因:車禍傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。按Schatzker分型:Ⅳ型4例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。按照羅從風(fēng)等平臺三柱分型［1］:脛骨平臺分為外、內(nèi)、后三柱，將累及了骨皮質(zhì)破裂定義為柱骨折，本組雙柱骨折10例，三柱骨折3例。本組病例均為閉合性骨折，2例合并外側(cè)副韌帶損傷，1例合并外側(cè)半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位或漂浮體位，在腰硬聯(lián)合或全身麻醉、氣囊止血帶下，采用前外側(cè)+后內(nèi)聯(lián)合入路或前外側(cè)+后側(cè)倒L形聯(lián)合入路。根據(jù)骨折的實(shí)際情況復(fù)位骨折，先以巾鉗、克氏針等臨時(shí)固定，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，如有骨折塌陷撬撥復(fù)位，空腔內(nèi)充分填塞植骨，C型臂X線機(jī)檢查關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位情況，尤其要注意恢復(fù)下肢的力線。通過前外側(cè)切口時(shí)，在半月板下水平切開關(guān)節(jié)囊韌帶并用粗縫線向上拉起，能夠清楚觀察到脛骨關(guān)節(jié)面，進(jìn)行直視下復(fù)位。一般外側(cè)用高爾夫鋼板，內(nèi)側(cè)安放3.5系統(tǒng)小“T”或“L”形支撐鋼板，后側(cè)用3.5系統(tǒng)小“T”支撐鋼板或3.5系統(tǒng)重建鋼板、有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)，根據(jù)術(shù)中骨折情況選用雙或三鋼板作固定。骨折處理完后，對2例側(cè)副韌帶斷裂進(jìn)行修復(fù)，1例半月板邊緣撕裂用可吸收線予以修補(bǔ)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天患者可主動(dòng)行股四頭肌舒縮鍛煉，如術(shù)后3～4 d傷口愈合滿意，對沒有合并側(cè)副韌帶、半月板損傷者使用CPM進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。合并有韌帶、半月板修復(fù)重建者行外固定保護(hù)3～4周，拆除外固定后再進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練。所有患者6周后扶拐不負(fù)重行走鍛煉，3月后開始部分負(fù)重，完全負(fù)重則需等到骨折愈合及X線片示骨痂形成后開始。

2 結(jié)果

本組13例患者術(shù)后隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均12個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)評定［2］:優(yōu)7例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。骨折愈合時(shí)間為14～20周，平均15.8周。本組患者均獲臨床愈合，無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，1例關(guān)節(jié)軟骨缺損太多，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;1例術(shù)后2個(gè)月關(guān)節(jié)面再塌陷，考慮與術(shù)中植骨量不足、術(shù)后過早負(fù)重有關(guān)。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝部高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為嚴(yán)重暴力所致膝關(guān)節(jié)受軸向壓應(yīng)力及內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的聯(lián)合作用而造成形態(tài)多樣的骨折。按照Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，平臺塌陷劈裂和分離移位明顯，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，多合并軟組織損傷，膝關(guān)節(jié)功能影響等嚴(yán)重特點(diǎn)，被稱為復(fù)雜脛骨平臺骨折。其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題，理想的治療方法包括骨折盡可能達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)脛骨對線、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期功能活動(dòng)。采用牽引或管形支具等閉合方法來維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€常難以成功，諶業(yè)光等［3］認(rèn)為復(fù)雜脛骨平臺骨折非手術(shù)治療效果不佳，必須行手術(shù)治療。

3.1 分型方法對臨床指導(dǎo)意義 脛骨平臺骨折目前被廣泛接受的是Schatzker分型方法，但是這種分型方法主要是基于骨折正位X線片，由于平臺的解剖特點(diǎn)，通常X線片不能反映出骨折的全部特征，特別是在粉碎骨折情況下，此時(shí)CT或MRI檢查將可詳細(xì)了解各骨折塊的相互關(guān)系和移位情況。張貴林等［4］總結(jié)手術(shù)復(fù)位不佳的原因，認(rèn)為手術(shù)應(yīng)依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，更好的暴露脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行骨折整復(fù)。運(yùn)用平臺三柱分型方法進(jìn)行骨折分型，在術(shù)前進(jìn)行評估骨折處塌陷的面積、嚴(yán)重程度以及移位情況，有利于加強(qiáng)對脛骨平臺骨折的診斷，同時(shí)能夠幫助選擇手術(shù)入路、制定更為合理的骨折復(fù)位和內(nèi)固定方案，一種合理的骨折分型方法有利于促進(jìn)脛骨平臺骨折的治療。

3.2 手術(shù)入路和內(nèi)固定物的選擇 在明確了手術(shù)方式后就應(yīng)考慮手術(shù)入路的選擇，內(nèi)、外側(cè)柱的骨折一般應(yīng)用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，涉及到后柱的骨折應(yīng)用前外側(cè)+后側(cè)倒L形聯(lián)合入路。治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，以往多提倡廣泛暴露以達(dá)到解剖復(fù)位，并應(yīng)用多塊大的節(jié)段鋼板予以堅(jiān)強(qiáng)固定，這種手術(shù)方法常導(dǎo)致傷口并發(fā)癥。羅從風(fēng)等［5］采用改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，有效地避免脛前缺血的同時(shí)，使得內(nèi)外側(cè)脛骨平臺骨折得到有效的復(fù)位和固定，認(rèn)為是一種較好的手術(shù)方法。采用聯(lián)合入路可以獲得平臺更加充分的暴露，前外側(cè)切口用以復(fù)位和固定外側(cè)平臺骨折的同時(shí)，可處理半月板及交叉韌帶損傷，且切口下豐富的肌肉組織可以很好地覆蓋較大的內(nèi)置物，本組均采用高爾夫鋼板。脛骨前內(nèi)側(cè)區(qū)域是一個(gè)相對缺血區(qū)，偏后的切口保證了后內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口間有足夠?qū)挼钠?，采用后?nèi)側(cè)入路時(shí)注意盡量減少脛骨前內(nèi)側(cè)的暴露，將皮膚和皮下組織一同掀起，以防止術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，內(nèi)側(cè)采用3.5系統(tǒng)“T”或“L”形小鋼板固定，對周圍覆蓋的軟組織影響較小，能更好的避免傷口并發(fā)癥的發(fā)生。后側(cè)采用倒L形切口時(shí)，為減少血管損傷，避免過度向外下側(cè)分離，后外側(cè)鋼板可斜形放置，同時(shí)脛骨后髁與干骺端移形部有彎度較大的解剖特點(diǎn)，后側(cè)采用3.5系統(tǒng)鋼板固定，鋼板必須有精確的塑形，盡量與脛骨骨皮質(zhì)緊貼，達(dá)到有效固定骨折的效果。

3.3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉 脛骨平臺骨折常合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。為了盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，術(shù)后要遵循早鍛煉，晚負(fù)重的功能鍛煉原則。如果患者情況允許，應(yīng)術(shù)后早期利用CPM機(jī)進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使用CPM機(jī)時(shí)開始活動(dòng)度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動(dòng)范圍。在有效固定原則下進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，不但有利于增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，還能加速關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織的愈合，對減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連僵硬有良好的作用。解剖鋼板對骨折能形成較好的支撐固定作用，但術(shù)后不宜過早負(fù)重，過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再次發(fā)生塌陷，移位不良影響膝關(guān)節(jié)功能，Ali等［6］報(bào)告術(shù)后過早負(fù)重會導(dǎo)致手術(shù)失敗率的增高。本組病例中亦有如此的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

［1］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats．Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599．

［2］羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，3(11):201-205．

［3］諶業(yè)光，王軍，武興國，等.改良入路雙鋼板固定治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1):72-73．

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析．中華骨科雜志，2000，20(4):219-221．

［5］羅從風(fēng)，陳云風(fēng)，高洪，等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折．中華骨科雜志，2004，26(6):326-329．

［6］Ali A M，El-shafie M，Willett K M.Failure of fixation of tibial plateau fracture．Orthop Trarma，2002，16(5):323-329．