李犇 邢華苑

高血壓腦出血又稱(chēng)腦溢血或出血性腦卒中，好發(fā)于50～60歲人群，死亡率和致殘率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。致死和致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)和出血對(duì)周?chē)X及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化［1］。一般認(rèn)為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療［2］。2009年1月至2011年6月，筆者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療56例高血壓腦出血，取得良好效果，現(xiàn)回顧總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男29例，女27例，年齡35～72歲，平均51.4歲。所有病例高血壓病史2～20年，平均8.1年。全部病例均經(jīng)CT檢查證實(shí)，出血量25～105 ml。出血部位依次為殼核36例，10例破入腦室;丘腦出血15例，3例破人腦室;小腦出血4例，1例破人第四腦室;腦干出血1例。發(fā)病至就診時(shí)間0.5～32 h，平均為4.6 h;住院時(shí)間6～22 d，平均13.5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用局麻加強(qiáng)化或單純局部浸潤(rùn)麻醉。①對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行CT平掃，選擇頭皮表面的穿刺部位，進(jìn)行劃線標(biāo)志，測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)距血腫中心的深度。②選用適宜型號(hào)的YL-I型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將針借助電動(dòng)顱鉆，鉆通顱骨及硬膜，卸下顱鉆，上人針芯，推至血腫的最大層面中心部位，連接沖洗和引流管道。對(duì)于呈腎形、紡錘形、類(lèi)球形較大的血腫，可選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行粉碎清除。③注射器抽取2 ml生理鹽水，由引流管處快速注入，緩慢抽吸，反復(fù)振蕩數(shù)次后抽吸血腫。④ 配制沖洗液(生理鹽水500 ml加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg)，采取等量置換的原則，每次抽取沖洗液5 ml，借助激光針形粉碎器沖洗血腫，沖洗液由側(cè)孔引流管流出，直至沖洗液流出清亮止。⑤夾閉引流管，取2～3 ml尿激酶稀釋液4～6萬(wàn)U注入血腫腔，拔出針型粉碎器，旋上帽蓋，接引流袋，4 h后開(kāi)放引流。⑥術(shù)后第一天復(fù)查CT，觀察血腫清除的情況。若血腫基本清除可拔出微創(chuàng)針;若仍有較多殘留，可反復(fù)多次注入液化劑液化引流。⑦對(duì)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)并梗阻性積水的患者，同時(shí)行積水側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)，也可將液化劑經(jīng)該管注入腦室液化血腫。

2 結(jié)果

本組患者在24 h至4 d的時(shí)間內(nèi)血腫體積清除率達(dá)73% 以上。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均未輸血。參照文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)，49例中完全治愈10例;顯著進(jìn)步30例;進(jìn)步6例;無(wú)明顯變化3例;死亡7例。40例隨訪6個(gè)月至3年，正常及生活自理者(ADL I級(jí)+ADLⅡ級(jí))達(dá)57.5%(23/40)。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，起病急，病死率及致殘率高，近來(lái)提出高血壓性腦出血治療的兩大目的:一是救命;二是最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能。微創(chuàng)血腫清除術(shù)在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，且認(rèn)為療效較好。對(duì)于中、重癥腦出血患者，經(jīng)微創(chuàng)治療后，其有效率、血腫消除速度、神經(jīng)功能缺損程度的變化均明顯優(yōu)于保守治療病例。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在:①操作簡(jiǎn)便，局麻下手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間短，在20 min內(nèi)即可完成手術(shù)，為搶救患者，特別是對(duì)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，枕骨大孔疝的患者贏得了寶貴的搶救時(shí)間。②手術(shù)創(chuàng)傷小，不需用全麻手術(shù)，對(duì)患者全身狀況影響小，適用于全身狀況不佳及高齡患者。本組8例患者屬于這種情況。③所需設(shè)備少，不用特殊監(jiān)護(hù)及血源，費(fèi)用低，無(wú)顱骨缺損，住院時(shí)問(wèn)相對(duì)較短，減輕了患者和家屬的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④對(duì)腦組織損傷輕，術(shù)后并發(fā)病相對(duì)較少，有利于患者恢復(fù)。總之，根據(jù)我們臨床實(shí)踐，鉆顱術(shù)相對(duì)于保守治療能顯著提高治療有效率及改善患者生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］段國(guó)升，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:303．

［2］姜勇，張愛(ài)軍，高軍，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證多因素分析和數(shù)學(xué)模型的建立.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):27-31．

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，1993:3236．