胸阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在ICU的應(yīng)用及進(jìn)展

崔云飛 宋東慶 周佩夏

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)ICU患者的治療具有重要的指導(dǎo)作用，胸阻抗法(TEB)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)是建立在胸電生物阻抗測(cè)量理論基礎(chǔ)上，算出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況和功能，是目前唯一的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可提供的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括:每搏輸出量/每搏輸出量指數(shù)(SV/SVI)、心輸出量/心臟指數(shù)(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)(SVR/SVRI)、胸液成份(TFC)、速度指數(shù)(VI)、加速度指數(shù)(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血時(shí)間(LVET)、收縮時(shí)間比率 (STR)、左室作功/左室作功指數(shù)(LCW/LCWI)等。有研究表明TEB法與PAC法所測(cè)得的CO值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有很好的相關(guān)性，TEB法的重復(fù)性優(yōu)于PAC法，ICU患者TEB法和超聲心動(dòng)圖法測(cè)得的CO、CI、SV、SI等結(jié)果有很好的相關(guān)性［1、2］。本文將 TEB 在ICU的應(yīng)用和進(jìn)展做一綜述。

1 危重癥休克的早期診斷和液體復(fù)蘇

危重癥休克的早期診斷是很困難的，對(duì)休克的診斷越早，治療越積極，則預(yù)后越好。休克患者早期實(shí)施液體復(fù)蘇，根據(jù)CO、CI等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整輸液速度和輸液量，改善循環(huán)功能和組織灌注可明顯改善預(yù)后。應(yīng)用TEB無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合其他指標(biāo)可以對(duì)心、肺、組織灌注和氧合功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，得出同步、連續(xù)、即時(shí)的生理數(shù)據(jù)，及時(shí)了解患者的循環(huán)功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，克服用藥的盲目性。TBE法可以通過(guò)對(duì)CI、SVRI等數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)隱性代償性休克患者，進(jìn)行積極的治療改善預(yù)后［3］。

2 全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥患者的早期循環(huán)監(jiān)測(cè)和治療

全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥患者的早期循環(huán)監(jiān)測(cè)十分重要。在膿毒性休克患者，以血流動(dòng)力學(xué)為指導(dǎo)的早期目標(biāo)性治療，可使使血管活性藥物的應(yīng)用更有針對(duì)性，患者心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力達(dá)到最優(yōu)化，明顯改善患者病情，縮短ICU住院時(shí)間，提高生存率。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可能會(huì)造成新的感染源加重病情［4］，而TEB法即可提供同步、連續(xù)、即時(shí)的生理數(shù)據(jù)，而避免了有創(chuàng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。45所大醫(yī)院ICU嚴(yán)重感染和感染性休克病例的前瞻性研究表明［5］無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)合經(jīng)皮氧及二氧化碳檢測(cè)可有效區(qū)監(jiān)測(cè)患者早期生理變化，對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療都有很高的臨床價(jià)值［5］。

3 呼吸困難的病因鑒別和治療

心力衰竭、肺部感染、胸腔積液等均可表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸困難的鑒別診斷一直是臨床難題。ACI主要反映心肌收縮力狀態(tài)，與容量和后負(fù)荷無(wú)關(guān)，較射血分?jǐn)?shù)值更靈敏更準(zhǔn)確。CO的變化是機(jī)體功能或基礎(chǔ)代謝率需求發(fā)生重大變化的早期預(yù)警。SV是血流量和心肌收縮變化的早期信號(hào)。PEP表示左心室去極化和左心室射血通過(guò)主動(dòng)脈瓣需要的時(shí)間。STR是指心肌電興奮期與機(jī)械收縮期之間的比率，是反映心泵效率的敏感指標(biāo)。因此 ACI、VI、CO/CI、SV/SI、SVR/SVR I對(duì)于呼吸困難的鑒別診斷具有重要的意義。心衰導(dǎo)致呼吸困難的患者，其 ACI、VI、CO/CI、SV/SI較肺源性疾病所致呼吸困難患者及健康人明顯降低，而PEP、STR則明顯延長(zhǎng)。SVR/SVRI在心衰導(dǎo)致呼吸困難的患者明顯增高。TFC對(duì)呼吸困難患者的治療有指導(dǎo)意義:心源性呼吸困難時(shí)，TFC增高，提示水鈉潴留明顯，可加強(qiáng)利尿措施;肺源性呼吸困難時(shí)，TFC增高，提示合并有胸腔積液［6］。

4 患者容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)

TFC作為容量標(biāo)志，可反映胸腔積液和胸腔過(guò)度的含水狀態(tài)，可以作為評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的指標(biāo)、指導(dǎo)治療。如低 TFC低SV患者應(yīng)給予補(bǔ)液處理;高TFC低SV患者應(yīng)拍胸片了解是否有胸腔積液，需要強(qiáng)心或減輕后負(fù)荷;高TFC高SV患者需利尿處理［7］。

綜上所述，TEB法具有安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)連續(xù)、結(jié)果準(zhǔn)確等特點(diǎn)，但仍受諸如特殊體型、高度水腫、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、嚴(yán)重心律失常及心臟瓣膜病等因素影響而影響結(jié)果的判斷，因此，如何科學(xué)有效地利用TEB法分析病情和指導(dǎo)治療值得進(jìn)一步探索。

［1］Simon R，Desebbe O，Hénaine R，et al.Comparison of ICG thoracic bioimpedance cardiac output monitoring system in patients undergoing cardiac surgery with pulmonary artery cardiac output measurements．Ann Fr Anesth Reanim，2009，28(6):537-541．

［2］張正壽，王玉春，冷傳禮，等.胸阻抗無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重患者的應(yīng)用研究．中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，3(5):33-34．

［3］Scott R Gunn，Mitchell P Fink，Benjamin Wallace.Equipment review:The success of early goal-directed therapy for septic shock prompts evaluation of current approaches for monitoring the adequacy of resuscitation．Critical Care，2005，9(4):349-359．

［4］PinskyMR，Vincent JL.Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it．Crit Care Med，2005，33(5):1119-1122．

［5］陸國(guó)平，張靈恩.感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22(8):568．

［6］Folan L，F(xiàn)unk M.Measurement of thoracic fluid content in heart failure:the role of impedance cardi ography．AACN Adv Crit Care，2008，19(1):47-55．

［7］Shuta I，Aldo J P.Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shift in hemodialysis patients:implications in clinical practice．Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43．