一起“乳腺癌”病理報告失誤導致的醫(yī)療事故分析

陳 權，譚 鳴

上海市醫(yī)學會醫(yī)療鑒定中心，上海 200031

病理檢查是循證醫(yī)學中最據(jù)權威的診斷依據(jù)，常常被奉為“金標準”。反之，如果病理報告發(fā)生偏差，尤其是對于腫瘤良惡性的判斷上發(fā)生失誤，常會導致不可挽回的后果。本文通過對一起“乳腺癌”病理報告失誤導致的醫(yī)療事故的分析，談談病理科規(guī)范化管理的問題。

1 案例資料

患者，女，35歲。2009年12月28日，患者因“右乳溢血”至A醫(yī)院外科門診就診。查體:右乳頭12-1點處壓迫見血性溢液。B超檢查示:雙乳輕度小葉增生伴多處導管擴張，雙側腋下未見明顯腫大淋巴結。診斷:右乳頭導管內瘤。建議手術。2010年1月7日，患者入住A醫(yī)院外科病房，當日在局麻下行右乳腫塊切除術。術中冰凍臨時病理報告示:右乳房導管上皮不典型增生，局部癌變(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)。1 月 8 日，患者在全麻下行右乳癌改良根治術。1月12日病理診斷:右乳癌改良根治標本:右乳手術殘腔未見癌組織殘留。乳頭，剝離面，腋下淋巴結(0/9)均陰性。1月19日患者出院，出院診斷:右乳癌。1月25日患者在該院作了首次化療。

2010年2月23日，B醫(yī)院對患者所持A醫(yī)院病理切片會診咨詢意見示:(右乳)導管內乳頭狀瘤伴導管上皮旺熾型增生及不典型增生。部分區(qū)域間質內見少量上皮樣巢團，周邊肌上皮結構欠清，形態(tài)上與浸潤性癌較難鑒別。

患者接到這一結論，難以接受右側乳房及周圍組織被切除的結果，認為由于醫(yī)方病理診斷錯誤，導致右乳房(良性)腫塊的患者承受惡性腫瘤手術及化療的不良后果。而醫(yī)方則認為對患者的病理切片檢查符合臨床診療護理規(guī)范、常規(guī)，醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療事故。

很明顯這一醫(yī)療糾紛的關鍵點就在于病理科對于患者病理片的讀片診斷上。

2 鑒定情況

受法院委托，上海市醫(yī)學會對此案進行了醫(yī)療事故技術鑒定。最終得出“三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任”的結論。鑒定專家分析認為:

(1)2009年1月7日，患者因“右乳溢血”入住A醫(yī)院。醫(yī)方當日予患者右乳腫塊切除術，術中冰凍切片提示“右乳房導管上皮不典型增生，局部癌變(0.6 cm ×0.6 cm ×0.4 cm)”。次日在未得到病理石蠟切片診斷報告的情況下行右乳癌改良根治術。術后1月患者至B醫(yī)院行病理會診，認為病變?yōu)椤巴鸁胄驮錾安坏湫驮錾?，形態(tài)上與浸潤性癌鑒別困難”［1］。醫(yī)方對于此良惡性難以鑒別的病變治療過于草率，且行根治術前未與患者充分溝通并提出幾種手術方案供其選擇，故醫(yī)方的過失與患者目前狀況存在因果關系。

(2)醫(yī)方病理科對于良惡性難以確定的冰凍切片不應明確其為局限性癌變，而應等石蠟和免疫組化切片后再作出肯定診斷;外科醫(yī)師也應結合患者臨床實際情況(如腫塊未捫及、病理描述病變局限等)再決定手術方式;病理科與外科之間缺乏必要的溝通。上述過失最終導致手術范圍擴大。

(3)此類乳腺病變病理片上與低級別導管內癌及非典型導管增生鑒別困難(尤其冰凍切片中)，這在一定程度上給病理診斷及手術方式選用上帶來難度。

3 討論

這一案例從表面上看是病理科醫(yī)生讀片不正確引起，屬于因技術原因導致的醫(yī)療事故，但是如果仔細分析整個過程，不難看出由于病理科在管理上存在的某些漏洞也是導致事故發(fā)生的重要原因。

首先，病理科對于腫瘤患者的良惡性缺乏必要的告知，尤其對于此類良惡性鑒別比較困難的腫瘤，在發(fā)出正式報告前應有針對性的告知。一般來說，對患者的病理告知義務落在臨床科室的比較多，相對而言，醫(yī)技科室對于這部分工作不是那么重視。目前上海市只有少數(shù)三甲醫(yī)院實施了對患者的病理告知工作。根據(jù)上海市臨床病理質量控制中心制定的《上海市臨床病理質控手冊》規(guī)定，術中行快速冷凍切片病理檢查需要患方簽署知情同意書。在應告知的具體事項中第二條中明確:對于部分難以作出明確診斷的病例，允許延遲診斷，或等待石蠟切片報告。試想如果醫(yī)方給予了詳盡告知，而且臨床醫(yī)生嚴格按照程序進行手術，那么后面所發(fā)生的事情就可以避免。醫(yī)方是本市一所三級甲等醫(yī)院，鑒定專家通查了病史資料，沒有發(fā)現(xiàn)該知情同意書;現(xiàn)場詢問該院病理科醫(yī)生，似乎對于此告知書也不知為何物，可見對于此項告知義務的落實不容樂觀。

其次，對于術中尤其是乳腺、甲狀腺等良惡性鑒定比較困難的腫瘤冰凍切片，不應該給予非?？隙ǖ膱蟾?，應建議臨床醫(yī)生等待術后正式病理報告(如石蠟和免疫組化切片等)。不可憑經(jīng)驗或感覺草率從事。根據(jù)中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南病理學分冊》記載，UDH(普通型導管增生)與低級別導管內癌及非典型導管增生常難鑒別，有時無法鑒別(尤其冷凍切片中)［2］。在此種情況下，理應在病理報告中建議等待進一步檢查確診，而非給出肯定的病理學診斷。

第三，缺乏與臨床科室必要的溝通。就本案來說，乳腺的旺熾型增生及不典型增生，形態(tài)上與浸潤性癌鑒別困難。如果病理科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)冰凍切片難以判斷時，應主動與手術醫(yī)師溝通，建議暫緩行惡性腫瘤的根治性手術，以免發(fā)生難以挽回的后果。

總之，如果在以上環(huán)節(jié)醫(yī)方都能層層把關，一起醫(yī)療事故也許就可以避免，也不會給患者造成難以彌補的遺憾和痛苦。2009年衛(wèi)生部頒布了《病理科建設與管理指南(試行)》，明確指出病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。各醫(yī)療機構只有切實貫徹執(zhí)行《指南》精神，才能真正做到促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

［1］ 闞秀，沈丹華，史斌等.關于乳腺普通性增生、不典型增生和原位癌相互關系及鑒別診斷的探討［J］.中華病理學雜志，2004，33(4)312-315.

［2］ 中華醫(yī)學會.臨床診療指南病理學分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，2009.829.