真菌性鼻竇炎的診治與鼻內(nèi)鏡下手術(shù)

陳志偉

鼻內(nèi)鏡真菌性上頜竇炎在真菌性鼻竇炎中的發(fā)病率是最高的，其次是篩竇，蝶竇的發(fā)病是最低的，未見(jiàn)過(guò)額竇病例。以下是2005～2010年經(jīng)過(guò)治療的32例真菌性鼻竇炎的臨床特征和鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的一些轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)道如下:

資料與方法

1.一般資料:32例患有真菌性鼻竇炎的患者，其中男22例，女10例;平均年齡為25～61歲。其中真菌性上頜竇炎有21例，合并真菌性篩竇炎15例。單純真菌性篩竇炎5例，合并真菌性蝶竇炎2例，單純真菌性蝶竇為4例。所有患者術(shù)前都進(jìn)行鼻竇冠狀位CT掃描。

2.手術(shù)方法:手術(shù)采用全身麻醉5例，其余27例均采用鼻腔表面麻醉和鉤突周浸潤(rùn)麻醉。在全麻術(shù)中采用控制性降壓，表面麻醉用1%的丁卡因加腎上腺素棉片，并與手術(shù)前30 min常規(guī)肌注魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5mg肌肉注射，局麻患者術(shù)前還可口服止痛片加強(qiáng)止痛效果。手術(shù)采用仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后按手術(shù)常規(guī)切除鉤突，暴露篩泡、中鼻道，尋上頜竇自然開(kāi)口部向前、下、上擴(kuò)大，自然竇口后緣黏膜予以保留，開(kāi)放上頜竇，切除篩泡，開(kāi)放篩竇，對(duì)合并蝶竇病變者從后篩進(jìn)入蝶竇。如果鼻中隔偏曲影響引流或手術(shù)開(kāi)放竇腔者可先矯正中隔。單純蝶竇炎者切除中鼻甲后端，自蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，向內(nèi)下方充分?jǐn)U大蝶竇開(kāi)口，清理竇腔內(nèi)干酪樣物，對(duì)竇內(nèi)水腫、肥厚黏膜予以保留。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變竇口黏膜明顯水腫，26例合并細(xì)菌感染，竇口處有粘稠黃色膿性分泌物溢出。32例患者手術(shù)時(shí)在竇腔內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了黑褐色團(tuán)塊或泥樣、干酪樣物。竇腔黏膜也都有不同程度的充血、水腫、增生及息肉樣變。手術(shù)徹底清除竇腔竇腔內(nèi)積留物，并送病檢，證實(shí)為霉菌團(tuán)塊。開(kāi)放竇口切除病變黏膜組織同樣病檢，為慢性炎性反應(yīng)。竇腔內(nèi)組織予以保留，并用20ml注射器接彎吸頭伸入竇腔，用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗。術(shù)后用膨脹海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后2天抽出填塞物，腎上腺素丁卡因面片收縮水腫黏膜創(chuàng)面止血消腫，伸入彎吸頭入腔內(nèi)，依然用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗。手術(shù)后常規(guī)使用抗生素一周，無(wú)須抗真菌治療，并鼻內(nèi)鏡下清理竇口及篩竇腔內(nèi)囊泡及肉芽組織，確保竇腔開(kāi)發(fā)。

結(jié) 果

32例病例中，臨床表現(xiàn)持續(xù)性頭悶痛和或涕中帶血，口服及輸用抗生素?zé)o法有效控制，以血管性頭痛治療無(wú)效。10例長(zhǎng)期口服去痛片、頭痛粉等止痛。CT影像結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查:鼻道黏膜水腫充血明顯，合并細(xì)菌感染者中鼻道有粘稠狀膿性分泌物自竇口溢出。所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描，CT掃描32例均發(fā)現(xiàn)不同程度的鼻竇炎表象，竇腔內(nèi)有高密度影，顯影不均勻。其中5例有中鼻道息肉樣變。術(shù)后竇口黏膜病理檢查常為慢性炎性改變，在黑褐色團(tuán)塊物中，可見(jiàn)大量真菌菌絲或孢子。全部患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，未見(jiàn)手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥。患者手術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，1例術(shù)后兩月再次出現(xiàn)頭悶疼，每次沖洗均有少許褐色粉末狀物沖出，復(fù)查CT提示上頜竇殘留高密度影，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇口狹小，引流不暢。二次手術(shù)，清理出霉菌團(tuán)塊，擴(kuò)大竇口，后間斷沖洗竇腔，隨訪6個(gè)月，治愈。其余患者半年內(nèi)臨床癥狀均消失，術(shù)腔黏膜恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

討 論

真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性真菌性鼻竇炎、非侵襲性真菌性鼻竇炎、曲霉菌瘤型和變態(tài)反應(yīng)型四型［1］。鼻竇真菌球?yàn)楦]腔內(nèi)大量真菌絲組成的團(tuán)塊，是黏膜外的真菌感染引起，患者全身的健康狀況均都良好，并沒(méi)有發(fā)生全身免疫力低下的情況，當(dāng)患者鼻腔鼻竇黏膜上皮纖毛功能低下，或解剖異常阻礙鼻腔鼻竇通氣和引流導(dǎo)致竇腔微環(huán)境改變，如缺氧、pH值變化、潮濕等導(dǎo)致真菌繁殖。非侵襲性鼻竇炎的致病菌多為侵襲力低的曲霉菌［2］。真菌性鼻竇炎主要的臨床表現(xiàn)有頭痛，眼痛和或涕中帶血為主要癥狀，此病例中真菌性篩竇炎、蝶竇炎患者都有不同程度的頭痛、眼痛或頭昏。頭痛、眼痛癥狀為鼻源性，為鼻腔鼻竇病變致黏膜腫脹，鼻腔鼻竇通氣和引流障礙，感染產(chǎn)生毒素吸收刺激所致，病變侵犯篩竇、蝶竇則癥狀明顯，真菌性鼻竇炎合并急性細(xì)菌感染則表現(xiàn)類(lèi)似急性鼻竇炎。病變導(dǎo)致黏膜受損傷則表現(xiàn)為黏膜水腫、充血、出血。真菌性鼻竇炎的影像檢查首選CT掃描，其表現(xiàn)具有明顯特征性，常為單側(cè)單竇發(fā)病，高密度影，CT值較高(＞40 HU)，增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，竇內(nèi)常有與竇壁無(wú)關(guān)的斑點(diǎn)狀或條索狀鈣化影。由于真菌性鼻竇炎在臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見(jiàn)，其病灶僅存在于竇腔內(nèi)和黏膜表面，因此手術(shù)開(kāi)發(fā)竇腔、清理真菌團(tuán)塊，保持引流通暢是治療真菌性鼻竇炎的首選方法，通過(guò)手術(shù)徹底清除鼻腔和鼻竇內(nèi)的病變組織和團(tuán)塊狀的菌絲或孢子，建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流是治療真菌性鼻竇炎的關(guān)鍵。

1 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1091-1095.

2 韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:80-81.